La chirurgie réfractive : Situation actuelle et future

 

Par RAYMOND STEIN, M.D., FRCSC et REBECCA STEIN, B.Sc., MBChB

 

Les technologies et les techniques continuent d’évoluer au niveau de la correction de la myopie, de l’hypermétropie, de l’astigmatisme et de la presbytie. Les patients désirent de plus en plus ne plus avoir à dépendre des lunettes ou des lentilles de contact. C’est pourquoi, les cliniciens doivent connaître les options actuelles pour la correction visuelle. Ce numéro d’Ophtalmologie – Conférences scientifiques fournit un aperçu de ce domaine passionnant de la recherche et des progrès cliniques.

 

Pour chaque innovation chirurgicale, il est important de faire une évaluation critique des résultats et de son innocuité en se fondant sur des données à long terme. Nous devons être prudents avec les nouvelles technologies, étant donné que de nombreuses interventions réfractives ont été abandonnées en raison d’un manque d’efficacité et de complications tardives (Tableau 1).

Tableau 1 : Interventions réfractives actuelles et antérieures

KPR = kératectomie photoréfractive; LASIK = kératomiliusis in situ assisté par laser; SMILE = extraction d’un lenticule par une petite incision;
LIO = lentille intraoculaire; ÉLR = échange de lentille réfractive; KLA = kératoplastie lamellaire automatisée; EDOF = profondeur de champ étendue

Les technologies disponibles, suscitent généralement d’importantes attentes chez les patients qui aspirent à ce que leur acuité visuelle non corrigée (AVNC) postopératoire soit égale ou supérieure à leur meilleure AV corrigée (MAVC) par des lunettes avant la chirurgie. Le rôle du clinicien est d’évaluer le patient et sa santé oculaire, afin de déterminer s’il est un bon candidat à une intervention réfractive. Les résultats préopératoires aideront le chirurgien à recommander des options réfractives spécifiques (Tableau 2). Pour déterminer l’option chirurgicale de choix, on doit différencier les aberrations d’ordre supérieur de la cornée de celles du cristallin. Les unités de front d’onde avancées permettent la mesure de toutes les aberrations d’ordre supérieur de l’œil, parmi lesquelles on distingue celles de la cornée et celles du cristallin. Chez les patients présentant d’importantes aberrations d’ordre supérieur du cristallin, un échange de lentille réfractive serait le traitement de choix pour améliorer la qualité globale de la vision.

Tableau 2 : Options réfractives sur la base de constatations cliniques

CXL = Réticulation cornéenne; DMLA = dégénérescence maculaire liée à l’âge

Correction au laser de la vision

Le kératomileusis in situ assisté par laser (LASIK)
et la kératectomie photoréfractive (KPR)

Plus de 35 millions d’interventions LASIK et KPR ont été réalisées dans le monde ce qui a permis une amélioration des résultats et de l’innocuité1. Les progrès importants réalisés dans la technologie du laser excimer au cours des 30 dernières années incluent, une amélioration des nomogrammes, l’ablation au laser moins invasive des corps flottants, des oculomètres plus précis, des zones optiques plus étendues, des courbes asphériques et des traitements personnalisés qui réduisent non seulement les erreurs réfractives, mais d’autres aberrations optiques de l’œil.

 

La KPR produit d’excellents résultats similaires à ceux du LASIK. Bien que certains chirurgiens préfèrent la KPR au LASIK en raison du risque réduit d’ectasie de la cornée, la plupart propose tout d’abord le LASIK, du fait que cette technique permet une guérison postopératoire plus rapide. Les chirurgiens recommandent généralement la KPR lorsque la cornée est mince, légèrement irrégulière ou en présence de signes de dystrophie de la membrane basale épithéliale. La KPR peut également être privilégiée lorsque le patient présente une fissure étroite qui complique la création d’un volet ou qu’il existe un plus grand risque de subluxation du volet due à des facteurs, tels que la profession ou les activités sportives du patient. La KPR améliore la qualité de la vision de jour et de nuit et la préservation de la clarté cornéenne en raison de l’utilisation de plus grandes zones optiques, des lasers qui permettent de détruire les corps flottants de façon moins invasive, de l’utilisation concomitante de la mitomycine C pour réduire le risque d’opacité cornéenne et des traitements personnalisés, tels que les ablations guidées par la topographie cornéenne ou le front d’onde cornéen et les traitements optimisés par le front d’onde. L’ablation personnalisée par la KPR offre les mêmes résultats réfractifs que l’extraction lenticulaire par micro-incision (SMILE), mais est associée à un moins grand nombre d’aberrations d’ordre supérieur induites2. Les patients éprouvent relativement peu de gêne après une KPR avec l’application de glace stérile sur la surface de la cornée, le port d’une lentille-pansement souple et l’instillation de gouttes oculaires non stéroïdiennes.

 

Le LASIK compte parmi les interventions médicales les plus fréquemment réalisées et les plus réussies3,4. Avec un examen préopératoire approprié, les résultats visuels sont excellents et le taux de complications est faible. En règle générale, Amérique du Nord les lasers femtoseconde ont remplacé les microkératomes à lame pour la création d’un volet cornéen. Grâce aux progrès dans la technologie des lasers femtoseconde, l’épaisseur du volet est prévisible et il est possible de personnaliser le diamètre, ­l’emplacement, la charnière et le profil du bord du volet créé par le LASIK. Dans les cas rares d’absence d’aspiration avec un laser femtoseconde, l’anneau de succion peut être réappliqué et l’intervention peut être terminée. L’absence d’aspiration avec un microkératome mécanique entraîne l’arrêt de l’intervention et le patient doit revenir quelques mois plus tard pour subir une KPR.

 

Dans une importante revue clinique sur le LASIK (97 articles; 67 893 yeux) réalisée de 2008 à 2015, 90,8 % des yeux ont obtenu une acuité visuelle de loin non corrigée (AVLNC) ≥ 20/20 et 99,5 % ont obtenu ≥ 20/405. L’équivalent sphérique sous réfraction était de ± 0,50 D de la cible pour 90,9 % des yeux et de ± 1,00 D de la cible pour 98,6 %. Ces résultats, qui sont supérieurs à ceux rapportés dans les études antérieures, reflètent les progrès récents réalisés dans le matériel et le logiciel des lasers, dans les techniques chirurgicales ainsi qu’une meilleure sélection des patients. La perte d’acuité visuelle de loin corrigée (AVLC) d’au moins 2 lignes était de 0,61 %, soit la moitié moins de yeux que ceux qui présentaient une augmentation de l’AVLC d’au moins 2 lignes (1,45 %). Les traitements plus avancés (guidés par la topographie cornéenne et le front d’onde cornéen ou optimisé par front d’onde) ont permis d’obtenir une AVNC supérieure de presqu’une ligne complète à celle obtenue avec les traitements conventionnels. La plupart des traitements décrits dans la revue était pour la myopie et pour l’astigmatisme myopique. Les traitements de l’hypermétropie représentaient 3 % des cas5. Une perte d’AVLC ≥ 2 lignes était plus fréquente avec les traitements de l’hypermétropie comparativement aux traitements de la myopie (2,13 % vs 0,95 %). Cela peut être lié à un meilleur centrage du traitement de l’hypermétropie, celui-ci étant le mieux centré sur la ligne de visée par rapport au centre de la pupille. Les traitements de l’hypermétrope sont également associés à un plus grand risque de régression par rapport aux traitements de la myopie.

 

La complication à long terme la plus importante du LASIK est l’ectasie cornéenne (incidence ~0,03 %)6. Le risque a été réduit grâce à une meilleure détection préopératoire des formes frustes de kératocône, du kératocône et de la dégénérescence pellucide marginale avec la tomographie cornéenne d’élévation qui détecte les anomalies au niveau de l’épaisseur des surfaces cornéennes antérieure et postérieure7. D’autres facteurs expliquant les meilleurs résultats obtenus avec le LASIK incluent le fait d’éviter une chirurgie sur des cornées minces ou chez des patients présentant une forte myopie, la création de volets cornéens plus minces et le fait de laisser un lit résiduel plus épais sous le volet8,9. Le traitement de l’ectasie cornéenne que l’on privilégie actuellement est la réticulation du collagène cornéen et possiblement la KPR guidée par la topographie ou la pose d’un anneau intracornéen pour réduire l’astigmatisme irrégulier10. La détection précoce de l’ectasie et son traitement peuvent limiter l’irrégularité cornéenne et permettre une meilleure AV.

 

Des recherches plus approfondies en matière de systèmes de suivi oculaire, d’alignement en torsion, de centrage idéal des ablations, de compréhension des propriétés biomécaniques de la cornée et de traitements médicamenteux ou d’interventions concomitantes visant à moduler la guérison de la plaie, amélioreront les résultats et la sécurité du patient pour toutes les interventions de correction de la vision au laser.

 

Technique SMILE

SMILE (acronyme pour small incision lenticule extraction) est une nouvelle variante du kératomileusis intrastromal qui consiste à utiliser un laser femtoseconde pour créer deux incisions dans la cornée et une incision superficielle plus étroite11,12. La lenticule de forme et d’épaisseur spécifiques ainsi produite est extraite manuellement au travers d’une incision cornéenne de 2 à 3 mm. SMILE est une intervention réfractive alternative pour la correction de la myopie et de l’astigmatisme myopique. Des études récentes ont validé l’efficacité et l’innocuité de cette ­technique12. Le Tableau 3 présente une comparaison des techniques LASIK, KPR et SMILE.

Tableau 3 : Comparaison de la KPR, du LASIK et de SMILE.

La technique SMILE est actuellement réservée à la myopie et à l’astigmatisme myopique. Les interventions visant une amélioration utilisent généralement la KPR, bien que des données récentes appuient l’utilisation du LASIK pour corriger les erreurs réfractives résiduelles13. Les limites actuelles de la technique SMILE de première génération comparativement au LASIK incluent la difficulté à réaliser des corrections pour faible myopie (< 3 D) en raison de la création d’une lenticule fine et fragile, l’absence d’effet sur l’hypermétropie ou l’astigmatisme hypermétropique, l’incapacité à effectuer un traitement guidé par topographie cornéenne ou front d’onde, la réalisation d’incisions moins lisses avec le laser femtoseconde qu’avec le laser excimer, l’incapacité à ajuster le centrage optique lorsque l’appareil d’aspiration est placé sur l’œil, l’absence de compensation de la cyclotorsion, une récupération plus longue de l’AVNC comparativement aux traitements personnalisés.14-16 Étant donné que le capot sus-jacent dans la technique SMILE est adhérent, il n’existe essentiellement aucun risque de subluxation, bien que ce soit rare après un LASIK17. Les améliorations futures de la technologie laser au niveau du matériel et de la conception des logiciels amélioreront les résultats de la procédure SMILE.

 

Une méta-analyse récente a comparé la technique SMILE (291 yeux) avec le LASIK femtoseconde (LASIK FS; 277 yeux) pour corriger la myopie chez des patients présentant une sécheresse oculaire18. Les auteurs ont conclu que la sécheresse oculaire est transitoire après les techniques SMILE et LASIK et bien que SMILE offre certains avantages postopératoires précoces, cette technique n’est pas supérieure à long terme au LASIK FS en termes de temps de rupture du film lacrymal, de quantité de larmes ou de symptômes subjectifs. Dans des méta-analyses antérieures, on a constaté un plus faible risque de sécheresse oculaire postopératoire avec la technique SMILE19,20.

 

La création du volet cornéen avec la technique du LASIK et sa découpe subséquente au laser excimer ainsi que la technique SMILE entraînent une diminution de la sensation cornéenne. Des études randomisées et contrôlées semblent indiquer qu’il n’y a pas de risque accru de sécheresse oculaire due à une névralgie cornéenne20,21. Cependant, d’autres études ont constaté une association22,23. Une méta-analyse a rapporté une récupération plus rapide de la sensibilité cornéenne dans le groupe SMILE comparativement au groupe LASIK FS durant les trois premiers mois suivant la chirurgie24. Toutefois, la récupération était similaire six mois après24.

 

Les propriétés biomécaniques de la cornée sont essentielles dans la correction de la vision au laser, celles-ci permettant la stabilité de la correction réfractive et la prévention de l’ectasie cornéenne. L’ablation du tissu cornéen par les techniques SMILE et LASIK réduit la résistance à la traction de la cornée et est directement corrélée à l’étendue de l’ablation myopique25. SMILE semble entraîner une plus grande réduction de la résistance à la traction dans les corrections de myopies plus faibles, étant donné l’ablation d’un disque de tissu de plus grande épaisseur et une réduction similaire dans les corrections plus importantes25. Cependant, des modèles d’éléments finis, une analyse mathématique et des expériences sur des cornées de cadavres, semblent indiquer que SMILE peut mieux préserver les propriétés biomécaniques de la cornée que le LASIK26,27. Étant donné que l’ectasie iatrogène est une complication rare, il est recommandé que les critères d’indications et d’exclusions pour la technique SMILE soient conformes à ceux utilisés pour le LASIK.

 

Lentilles intraoculaires (LIO) phaques

 

L’implantation de LIO phaques est l’intervention de choix pour la correction de la myopie forte associée à un astigmatisme, en particulier chez les patients non presbytes ayant un cristallin clair. Contrairement à la correction de la vision au laser, l’intervention est réversible, car elle ne nécessite pas l’ablation de tissu et n’entraîne essentiellement pas de sécheresse oculaire. Les LIO phaques sont implantées soit dans la chambre antérieure et fixée sur l’iris (iris-claw) soit dans la chambre postérieure. Les LIO phaques de chambre antérieure à fixation irienne ont été associées à une perte accrue de cellules endothéliales de la cornée comparativement aux LIO phaques de chambre postérieure28.

 

Les lentilles de contact implantables (LCI) ont montré d’excellents résultats et un taux élevé de satisfaction des patients29-31. Le collamer, qui en est la composte principale, offre une protection contre les rayons ultraviolets (UV). La LCI EVO Visian de Staar Surgical est la toute dernière innovation consistant à réaliser un orifice microscopique dans l’optique de la lentille pour prévenir la survenue d’un glaucome dû à un blocage pupillaire (Figure 1). Ce petit orifice supprime la nécessité d’une iridotomie au laser YAG (grenat d’yttrium et d’aluminium), une intervention dans laquelle deux orifices sont créés. L’orifice peut également réduire le risque d’une cataracte corticale antérieure en améliorant le flux de liquide dans la chambre antérieure. Les données à long terme sur les LCI autres que la lentille EVO ont montré une faible incidence de cataractes32. La LCI EVO Visian est conçue pour une correction d’un maximum de 20 D de myopie et de 6 D d’astigmatisme. Il existe une LCI autre que la lentille EVO pour la correction de l’hypermétropie. Cependant, de nombreux hypermétropes ne sont pas des candidats appropriés en raison de chambres antérieures étroites. La LIO pour corriger l’hypermétropie a une indication spéciale, soit les patients qui ont subi une kératotomie radiale, car leurs yeux myopes ont une chambre antérieure plus profonde.

Figure 1 :  Lentille de contact implantable EVO Visian (Staar Surgical) avec un orifice central dans l’optique qui prévient le besoin d’iridotomies. Les marques sur l’optique de la lentille.

Une LCI à profondeur de champ étendue (EDOF) fait actuellement l’objet d’essais cliniques. La lentille peut potentiellement répondre aux besoins des jeunes patients presbytes qui désirent bénéficier d’un champ de vision complet sans aberrations optiques d’ordre supérieur importantes.

 

Échange de lentille réfractive (ÉLR)

 

Récemment, on a constaté le recours accru à l’ÉLR en raison des progrès réalisés dans la phacoémulsification par voie micro-incisionnelle et de son innocuité, de la plus grande précision de la biométrie optique, des formules de calcul de la puissance améliorée et des progrès dans la conception des LIO33,34. C’est l’intervention de choix pour les patients présentant des modifications lenticulaires précoces, des aberrations d’ordre supérieur du cristallin, une forte hypermétropie, une forte myopie chez des patients non candidats à un implant phaque en raison d’une chambre antérieure peu profonde ou d’une faible numération des cellules endothéliales et chez les presbytes désirant une amélioration de la vision de loin, intermédiaire et de près. Les progrès dans les implants multifocaux ou dans la technique de la monovision ont permis aux patients presbytes d’obtenir un champ visuel complet. Les implants monofocaux permettent de réduire les aberrations sphériques et de corriger l’astigmatisme. Les LIO sont disponibles dans une plus large gamme de puissances, incluant des puissances négatives élevées pour les myopies fortes et des puissances positives élevées pour les hypermétropies fortes. L’ÉLR offre l’avantage d’éliminer la nécessité d’une future chirurgie de la cataracte.

 

Le « Saint Graal » en ophtalmologie est la correction de la presbytie. De nombreux facteurs sont responsables de la survenue de la presbytie (Figure 2), mais la perte d’élasticité du cristallin est la cause principale. Dans la plupart des corrections chirurgicales de la presbytie, on a recours à l’ÉLR avec une LIO multifocale.

Figure 2 :  Lentille de contact implantable EVO Visian (Staar Surgical) avec un orifice central dans l’optique qui prévient le besoin d’iridotomies. Les marques sur l’optique de la lentille.

Comme pour toutes les chirurgies réfractives, les risques et les bénéfices de la chirurgie doivent être discutés avec le patient. Les LIO multifocales peuvent être associées à un éblouissement, des halos et la perte de la sensibilité au contraste. Les symptômes associés aux aberrations optiques s’améliorent généralement avec le temps grâce à la neuroadaptation35,36. À l’instar de la chirurgie de la cataracte, l’ÉLR peut être associée à des complications menaçant la vision, telles qu’un œdème maculaire cystoïde chronique, une endophtalmie ou un décollement de rétine. Le décollement de rétine est la principale préoccupation chez les plus jeunes patients qui présentent une forte myopie avec une longueur axiale excessive qui n’ont pas présenté un décollement postérieur complet du vitré37. Les résultats rapportés de l’ÉLR sont similaires chez les patients presbytes jeunes vs chez les patients plus âgés au niveau de la vision et de la réfraction, des taux de complications et de la satisfaction rapportée par les patients38.

 

Près de 75 % des patients qui subissent une chirurgie par addition d’une lentille intraoculaire présentent un astigmatisme ≥ 0,5 D39. Un astigmatisme résiduel ≥ 0,75 D a un impact sur la fonction visuelle et la satisfaction du patient40. Les implants toriques sont plus efficaces pour corriger l’astigmatisme comparativement aux implants sphériques et aux incisions limbiques relaxantes39. Les formules de calcul de la puissance des LIO qui tiennent empiriquement compte de la courbure postérieure de la cornée pour déterminer l’astigmatisme cornéen total (p. ex., le calculateur torique de Barrett) produisent des résultats postopératoires plus précis40. Les mesures de la courbure postérieure de la cornée s’améliorent avec des appareils tels que Cassini et IOLMaster 70041. Il existe, au moment de la rédaction de cet article, des rapports contradictoires sur la question de savoir si ces appareils à ce stade de développement sont plus précis que les mesures empiriques.

 

Les patients qui sont presbytes et ont subi antérieurement une correction de leur vision au laser sont souvent motivés pour améliorer leur vision intermédiaire et de près et fréquemment pour affiner leur vision de loin. Les implants multifocaux sont souvent appréciés chez ces patients, car ils fournissent un champ de vision complet. La détermination de la puissance idéale de la LIO est souvent difficile, mais elle s’est améliorée avec l’utilisation de la formule Barret true-K avant une intervention LASIK ou KPR. À l’avenir, la mesure précise de l’astigmatisme cornéen total et l’axe de l’astigmatisme en évaluant la surface cornéenne antérieure et postérieure sera la technique de choix.

 

À l’heure actuelle, les chirurgiens peuvent choisir parmi des options toujours croissantes de LIO monofocales, toriques, multifocales et accommodatives pour répondre aux besoins de leurs patients. Les chirurgies par addition d’une lentille intraoculaire, telles que l’ÉLR continuent d’être les mieux acceptées pour corriger la presbytie (Tableau 4).

 

Tableau 4 :  LIO pour presbyte les plus utilisées au Canada

LIO EDOF

 

Les LIO à profondeur de champ étendue, aussi appelées EDOF, produisent habituellement moins d’éblouissements et de halos ou de perte de contraste que les lentilles multifocales42. Elles fournissent une bonne vision éloignée et intermédiaire non corrigée. Cependant, les implants multifocaux procurent une meilleure vision de près. Les chirurgiens utilisant ce type de lentilles ont généralement recours à une technique de micro-monovision selon laquelle la LIO EDOF est placée dans l’œil dominant et l’autre œil demeure légèrement myope pour améliorer la lecture.

 

LIO multifocales

 

Les LIO FineVision Trifocal (PhysIOL), PanOptix (Alcon) et AT Lisa Trifocal (Zeiss) comptent parmi les implants multifocaux les plus fréquemment utilisés au Canada. Ces lentilles peuvent provoquer des éblouissements et des halos, en particulier en vision scotopique. Cependant, ces inconvénients tendent à s’atténuer avec le temps grâce à la neuroadaptation. En utilisant la diffraction et une distribution asymétrique de la lumière, les implants trifocaux fournissent une meilleure vision intermédiaire avec moins d’effets secondaires. Il est utile de mesurer l’angle Kappa avant la chirurgie, étant donné que les patients ayant un grand angle Kappa positif peuvent ne pas tolérer les lentilles multifocales, en raison de la différence dans la ligne de visée et le centre de l’optique.

 

LIO bifocales segmentées

 

Les LIO bifocales segmentées asymétriques en rotation comprenant une zone dédiée à la vision de près, fournissent deux zones de mise au point pour la vision de loin et pour la lecture. Les implants de cette catégorie sont LENTIS Mplus et Mplus X (Oculentis) et SBL-3 (Lenstec)43,44. À l’instar des implants multifocaux, ces lentilles peuvent produire des éblouissements, en particulier la nuit ou en présence d’une erreur réfractive résiduelle. La réalisation de la réfraction est plus difficile, étant donné que les patients présenteront des erreurs de réfraction à travers la zone optique de vision de loin et la lentille bifocale segmentée.

 

LIO accommodatives

 

Les LIO accommodatives ont eu un succès limité quant à leur performance en vision de près. Ces lentilles incluent Crystalens AO (Bausch + Lomb), Tetraflex (Lenstec) et la LIO à optique double telle que Synchrony (AMO).

 

Les LIO accommodatives du futur (en gestation ou faisant l’objet d’études cliniques) pourraient bien offrir un champ de vision complet sans éblouissements ni halos ou problèmes de qualité de la vision. Avec la LIO FluidVision (PowerVision), la quantité de liquide dans l’optique peut augmenter ou diminuer, ce qui modifie la puissance accommodative (Figure 3).45 La réponse accommodative entraîne le déplacement du liquide centralement dans la lentille, ce qui élargit la membrane centrale de la lentille et facilite la vision de près. Avec le relâchement du muscle ciliaire, le liquide retourne à la périphérie, ce qui crée la vision de loin. Ces lentilles, qui ont été étudiées à l’extérieur de l’Amérique du Nord, ont montré une amplitude d’accommodation allant jusqu’à 3 à 4 D pendant un suivi de 3 ans45. La LIO Sapphire (ELENZA) utilise la nanotechnologie et l’électronique avancée pour ajuster le focus de l’implant en réponse aux modifications de la pupille. Grâce à l’utilisation de l’intelligence artificielle pour différencier la stimulation lumineuse de l’accommodation en analysant la vitesse et l’amplitude des réponses pupillaires, l’implant peut fournir une vision de près de qualité46.

Figure 3 :  La LIO FluidVision (PowerVision) est insérée dans le sac capsulaire. La réponse accommodative entraîne une modification de la puissance optique en raison du déplacement du liquide vers le centre de la lentille, ce qui augmente sa puissance optique et améliore la vision de près.

Quelques LIO accommodatives implantées dans le sulcus ciliaire font l’objet d’études cliniques. La LIO DynaCurve (NuLens) modifie la courbure en réponse à l’accommodation en présence d’un complexe sac capsulaire-zonule affaissé. Ce changement active un piston qui pousse un gel de silicone à travers un petit orifice formant un renflement et modifiant la membrane flexible antérieure (Figure 4)45. La puissance optique de la LIO augmentera en fonction de l’importance du renflement de silicone liée à la contraction du muscle ciliaire. Des études cliniques initiales ont rapporté une amélioration de la vision de près dans une proportion allant jusqu’à 3,8 lignes. Cependant, 60 % des yeux présentaient une opacification capsulaire importante nécessitant une capsulotomie YAG45. La lentille Lumina (AkkoLens/Oculentis) est également implantée dans le sulcus ciliaire. Elle comprend deux éléments optiques qui se déplacent avec la contraction du muscle ciliaire, un au-dessus de l’autre, produisant une accommodation45. Ces éléments fournissent une puissance optique fixe, l’élément antérieur fournissant 5 D et l’élément postérieur fournissant 10 à 25 D. La lentille peut être implantée au travers d’une incision de 2, 8 à 3,0 mm. Un essai clinique de 12 mois a montré une amélioration significative de la vision de près comparativement à une LIO monofocale avec une sensibilité au contraste similaire45.

Figure 4 : La LIO Dyna-Curve (NuLens) est insérée dans le sulcus ciliaire, la membrane capsulaire étant intacte. La réponse accommodative pousse un gel de silicone vers le centre, ce qui augmente la puissance optique, en entraînant le renflement de la membrane flexible antérieure, fournissant ainsi une vision de près.

LIO de petite ouverture

 

Les LIO de petite ouverture peuvent augmenter la profondeur de champ (Figure 5). Ces LIO sont particulièrement efficaces chez les patients présentant des aberrations d’ordre supérieur telles que celles survenant après une kératotomie radiaire, un kératocône ou toute autre surface cornéenne irrégulière47-49. La LIO IC-8 (AcuFocus) est une LIO monofocale similaire à l’inlay cornéen KAMRA qui utilise un orifice pour améliorer la profondeur de champ. Elle comprend un orifice central de 1,36 mm et une zone opaque de 1,36 mm tout autour. La LIO IC-8 est implantée dans le sac capsulaire. Les résultats cliniques ont montré une bonne vision de loin, intermédiaire et de près, en particulier lorsqu’on vise jusqu’à -0,75 D de myopie. L’implant XtraFocus Pinhole (Morcher) est un implant de petite ouverture inséré dans le sulcus ciliaire en acrylique noir avec un orifice central. Cette lentille est implantée dans le sulcus ciliaire dans les yeux pseudophaques. Elle est particulièrement efficace chez les patients ayant une qualité de vision insatisfaisante, malgré l’implantation de LIO, en raison de la présence d’aberrations cornéennes importantes49.

 

Figure 5 : La LIO Dyna-Curve (NuLens) est insérée dans le sulcus ciliaire, la membrane capsulaire étant intacte. La réponse accommodative pousse un gel de silicone vers le centre, ce qui augmente la puissance optique, en entraînant le renflement de la membrane flexible antérieure, fournissant ainsi une vision de près.

LIO ajustable par la lumière

 

Une LIO ajustable par la lumière sera disponible à l’avenir. Elle est fabriquée en silicone photosensible qui peut être ajusté après la chirurgie avec une lumière UV, afin d’affiner les résultats50,51. Après les mesures standard de la LIO et la réalisation de la chirurgie, si la puissance de la LIO n’est pas idéale, il est possible de corriger la sphère de -3,00 à +3,00 D ou l’astigmatisme d’une puissance jusqu’à 3 D pour améliorer la vision non corrigée du patient. De plus, la lumière UV peut être utilisée pour induire un changement et réduire les aberrations sphériques et améliorer potentiellement la vision à une distance de lecture.

 

Corrections des erreurs réfractives chez les patients pseudophaques

 

La vision d’un patient peut être améliorée après l’implantation d’un cristallin artificiel par l’échange de LIO, la correction de la vision au laser ou l’implantation secondaire d’une LIO dans le sulcus ciliaire52. Les LIO Rayner Sulcoflex peuvent être fabriquées sur mesure pour corriger pratiquement toutes les erreurs réfractives53. La lentille a une optique de 6,5 mm, une longueur de 14 mm et sa conception peut être monofocale ou torique. Sa surface postérieure est concave. Les implants trifocaux futurs seront insérés dans le sulcus ciliaire en vison intermédiaire et en vison de près.

 

Inlays cornéens

 

Les inlays cornéens ont été la source de nombreux défis à surmonter. Initialement, les inlays étaient associés à une opacification cornéenne, à une vascularisation, à une kératolyse et à décentrage54,55. L’inlay doit être mince et son diamètre doit être réduit. Il doit être perméable aux nutriments et aux liquides et être inséré relativement profondément dans la cornée. Le succès à long terme des inlays dépend de leur biocompatibilité et de leur capacité à fournir d’excellents résultats réfractifs et une vision de bonne qualité. L’implant le plus fréquemment utilisé de nos jours est l’inlay KAMRA, qui est un inlay de petite ouverture qui améliore la profondeur de champ et est implanté profondément dans la cornée. De meilleurs résultats sont obtenus en insérant l’inlay dans une poche cornéenne vs un volet cornéen découpé au LASIK. L’inlay est fait de polyfluorure de vinylidène. Les résultats cliniques rapportés sont extrêmement variable et de nombreux chirurgiens ont abandonné cette intervention en raison de complications précoces ou tardives. L’inlay KAMRA a un diamètre de 3,8 mm, une épaisseur de 5 µm et un orifice central de 1,6 mm.

 

L’inlay Raindrop a un diamètre de 2 mm et une épaisseur de 25 μm. Contrairement à l’inlay KAMRA, il est bombé dans la zone centrale, afin d’améliorer la lecture avec la constriction des pupilles durant l’accommodation54,55. Bien que les résultats cliniques initiaux obtenus avec l’inlay Raindrop aient été prometteurs, un pourcentage élevé de patients ont développé une réaction tardive – un éblouissement cornéen – nécessitant l’explantation. C’est pourquoi l’inlay Raindrop a été récemment abandonné par les chirurgiens ophtalmologistes.

 

Des efforts ont été faits récemment en vue de développer des inlays cornéens fait de tissu cornéen humain56,57. Les essais cliniques initiaux apparaissent prometteurs et nous attendons les données à long terme sur les résultats, la qualité de la vision et l’innocuité.

 

Le laser cornéen pour la dégénérescence maculaire

 

La photovitrification cornéenne (PVC) est une nouvelle intervention cornéenne au laser visant à améliorer la vision chez les patients atteints de dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) et d’autres affections entraînant une perte de la vision centrale. C’est une intervention réfractive cornéenne qui redirige la lumière vers des zones rétiniennes de choix dans la macula qui comportent des photorécepteurs fonctionnels (Figure 6). Dans une série de cas en 2017, il a été démontré qu’un seul traitement de PVC sans entraînement visuel a amélioré la vision monoculaire et binoculaire de près et de loin de façon efficace, sûre et confortable de 1 à 12 mois après la PVC58. Le traitement n’a pas causé une restriction du champ périphérique, la diplopie ou d’autres effets indésirables chez les patients ayant une basse vision due à une DMLA atrophique ou néovasculaire. L’expérience clinique initiale canadienne avec le premier appareil de PVC approuvé en Amérique du Nord a également démontré une amélioration de la fonction visuelle et de la qualité de vie ainsi qu’une excellente innocuité chez les patients atteints de DMLA sèche ne présentant pas de défauts épithéliaux ou d’autres complications59. La sélection des patients et le test pour réaliser la PVC évoluent, mais cette intervention offre la possibilité d’aider non seulement les patients atteints de DMLA, mais également ceux présentant une basse vision due à la maladie de Best, à la maladie de Stargardt, des trous maculaires et d’autres affections rétiniennes entraînant une perte de la vision centrale.

Figure 6 : A. L’objectif du laser cornéen pour la DMLA est de relocaliser l’image vers le point de fixation rétinien de choix. B. Le succès du traitement dépend de la présence de photorécepteurs fonctionnels à l’extérieur de la fovéa. 

A.

B.

Résumé

 

La chirurgie réfractive récente a montré d’importantes innovations sur le plan de la technologie et des techniques, permettant aux patients de ne pas être dépendants de lunettes ou de lentilles de contact et d’offrir un degré élevé de précision et d’innocuité. Les résultats se sont améliorés grâce aux progrès effectués dans la correction de la vision au laser, des implants phaques, des inlays cornéens et de l’ÉLR. Les nouvelles innovations réfractives que l’on pensait impossibles aident les patients à gagner de l’acuité visuelle en présence de DMLA et d’autres formes de perte de vision centrale en redirigeant la lumière sur la cornée vers des photorécepteurs fonctionnels. La chirurgie réfractive se généralise actuellement dans de nombreux continents dans le monde comme alternative au port de lunettes et aux lentilles de contact. Des efforts sont faits pour que la chirurgie correctrice de la vision soit utilisée dans les pays en voie de développement comme méthode de soins oculaires primaires. Le domaine de la chirurgie réfractive est considéré actuellement comme une sous-spécialité en ophtalmologie avec l’explosion de nouvelles informations, de la technologie et des compétences chirurgicales nécessaires. L’avenir apparaît très prometteur pour les patients qui désirent bénéficier d’une correction de leur vision.

 

Le Dr Raymond Stein est directeur médical chez Bochner Eye Institute et professeur agrégé dans le Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Université de Toronto, Toronto, Ontario. La Dre Rebecca Stein est résidente principale en ophtalmologie à l’Université de Toronto, Toronto, Ontario.

 

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