La chirurgie de la cataracte chez les patients présentant des handicaps : Facteurs clés à considérer pour garantir des résultats sûrs et optimaux

 

Par HARLEEN BEDI, HBSC., M.D., AMANDEEP RAI, M.D., FRCSC et PAUL SANGHERA, M.D., FRCSC

 

Le patient présentant un handicap physique ou mental et qui est candidat à une chirurgie de la cataracte peut être la source de difficultés particulières. Cet article d’Ophtalmologie – Conférences scientifiques vise à décrire les facteurs à prendre en ­considération pendant les périodes préopératoire, peropératoire et postopératoire, afin d’aider le clinicien dans l’approche à adopter pour une chirurgie de la cataracte chez ce type de patient.

 

Les troubles oculaires sont courants chez les adultes présentant des handicaps1. La santé visuelle est essentielle pour l’indépendance, l’exécution des activités de la vie quotidienne, la maîtrise précise de la marche et la réduction du risque de chutes2,3. La prévalence de la déficience visuelle et de la cécité (déficience visuelle 14 %, cécité 5 %) est plus élevée chez les adultes placés en institution souffrant de déficience intellectuelle comparativement aux taux publiés pour la population générale âgée de plus de 55 ans (déficience visuelle 1,4 %, cécité 0,5 %). Les erreurs réfractives constituent la principale cause (60,6 %), suivies du strabisme (44,1 %) et de l’opacité du cristallin (18,1 %)4.

 

Comparativement à une population générale appariée selon l’âge, chez les adultes ayant un handicap intellectuel, la prévalence des cataractes visuellement significatives est notablement plus élevée5. Cependant, l’incidence accrue des cataractes visuellement significatives ne se traduit pas par des taux plus élevés de chirurgie de la cataracte. Dans une revue transversale importante d’adultes ayant un déficit intellectuel, le Netherlands Visual Advisory Centre a constaté que les ophtalmologistes avaient décidé de ne pas pratiquer une opération de la cataracte pour 74 % des demandes de consultation5. Bien que les raisons d’un traitement ou de l’absence de traitement n’aient pas été clairement identifiées dans l’étude citée, une incidence plus élevée de déficience visuelle parmi cette population s’explique en partie par les retards de diagnostic ainsi que par l’incidence plus élevée de l’opacité du cristallin dans certaines pathologies, telles que le syndrome de Down (rapport de cotes 8,27; intervalle de confiance 5,95 à 11,49)6. Parmi les patients qui ont subi une chirurgie de la cataracte, 98 % ont rapporté une meilleure fonction visuelle et une amélioration des aptitudes à la vie quotidienne et du comportement6. Ainsi, un traitement rapide des causes réversibles de la déficience visuelle peut permettre de prévenir le déclin fonctionnel chez les patients souffrant d’un handicap7,8.

 

Chez les patients présentant des déficiences, la chirurgie de la cataracte pose des défis uniques au chirurgien. Les difficultés fréquemment rencontrées par le clinicien lorsqu’il prend en considération les risques et les bénéfices de la chirurgie de la cataracte dans ce groupe de patients incluent l’incapacité du patient à communiquer ses symptômes, la difficulté à réaliser les examens et l’évaluation, la planification chirurgicale et les soins postopératoires9. Ces problèmes sont aggravés par le risque accru chez ces patients de présenter une cataracte plus compliquée en raison de la négligence et du retard dans la demande de soins. De plus, les soins postopératoires nécessitent une attention particulière et il incombe souvent au soignant de ­s’assurer que le patient suit les instructions.

 

Le tableau 1 présente une série d’ajustements ­raisonnables qui peuvent être adoptés avant, pendant et après la chirurgie, afin d’améliorer l’expérience du patient et du soignant et de surmonter certains des obstacles perçus à la chirurgie de la cataracte chez les patients souffrant de handicaps.

 

Tableau 1 : Ajustements raisonnables pour améliorer l’expérience du patient et surmonter les obstacles perçus associés à la chirurgie de la cataracte chez les patients présentant des handicaps11

Facteurs à considérer avant la chirurgie

 

Sélection des patients

La prise en charge réussie de la cataracte est fondée sur la connaissance de la santé, de la déficience visuelle et la nature de toutes comorbidités préexistantes du patient lors de la visite préopératoire. La nécessité d’une chirurgie de la cataracte est guidée par l’acuité visuelle du patient ainsi que par l’impact d’une vision réduite sur la qualité de vie du patient.

 

La détermination de la nécessité d’une chirurgie de la cataracte chez un patient ayant un handicap n’est pas toujours évidente. Le rapport fait par le soignant peut aider à évaluer la déficience visuelle du patient. Cependant, il doit être également complété par l’évaluation du chirurgien quant au bénéfice potentiel pour le patient. Par exemple, il n’est pas rare qu’un changement de comportement, telle qu’une frustration accrue, la colère, le retrait ou l’automutilation soit un signe de perte de vision9. Cependant, ces symptômes de mauvaise santé physique sont souvent attribués à tort à des problèmes comportementaux ou parfois considérés comme inhérents au handicap du patient9.

 

Étant donné l’anamnèse et l’examen physique limités pouvant être réalisés chez ces patients, la décision d’opérer le patient est fondée sur la volonté d’obtenir une vision fonctionnelle pour l’exécution des activités quotidiennes tout en tenant compte des risques postopératoires. De façon anecdotique, les problèmes que peuvent causer le frottement des yeux, la non-observance du traitement postopératoire par collyres et les infections postopératoires sont des raisons fréquentes de ne pas opérer de la cataracte les patients présentant des déficiences cognitives9. Dans ce groupe de patients, les soignants assument souvent la principale responsabilité d’assurer l’observance des instructions postopératoires. Les résultats de la chirurgie dépendent de la préparation des soignants et de leur capacité à appliquer le plan thérapeutique10. Grâce à ces connaissances et à cette compréhension partagée de la phase postopératoire, une décision éclairée peut être prise dans le choix du candidat optimal pour réaliser l’extraction de la cataracte et ­l’implantation d’une lentille intraoculaire (LIO).

 

Planification de la chirurgie

 

L’objectif principal de l’évaluation clinique préopératoire initiale est de comprendre les facteurs propres au patient qui peuvent influer sur une performance chirurgicale optimale et sur l’issue de la chirurgie de la cataracte11. Ces considérations peuvent inclure la capacité du patient à s’allonger à plat durant l’intervention et d’avoir une concentration mentale suffisante pour comprendre et coopérer. Par exemple, le positionnement durant l’intervention peut causer un énorme problème chez les patients présentant une immobilité de la colonne cervicale due à une spondylite ankylosante, à de l’arthrite sévère ou à une cyphose. L’évaluation de ces patients lors d’un examen dans la chaise du bureau de consultation fournit au chirurgien l’occasion de prévoir les aménagements nécessaires pour réaliser la chirurgie sûrement et confortablement. En général, l’examen du déroulement de l’intervention est bénéfique pour tous les patients avant l’opération et en particulier pour les patients présentant une perte auditive, une anxiété extrême ou une déficience cognitive11.

 

Il peut être nécessaire de modifier la technique chirurgicale selon les antécédents collatéraux et l’examen lors de la consultation initiale. Chez les patients connus pour se frotter les yeux, par exemple, il est recommandé de modifier l’approche chirurgicale en incluant par exemple une incision principale à tunnel scléral et des sutures enfouies sous la conjonctive qui surplombe la sclère ou en assurant l’intégrité d’une incision cornéo limbique avec un fil de suture en nylon 10-0. Les patients souffrant de déficience mentale ou de démence présentent fréquemment une cataracte dense blanche ou brunescente en raison du retard à obtenir une aide médicale ou d’une négligence de longue date de leur santé visuelle. Par conséquent, le chirurgien doit préparer des outils additionnels prêts à être utilisés, incluant le colorant bleu trypan, des rétracteurs d’iris à crochets, un anneau capsulaire ou des anneaux de dilatation des pupilles. Autrement, il peut envisager l’extraction de la cataracte extracapsulaire d’un cristallin dense et/ou être prêt à implanter une LIO dans la chambre antérieure, si nécessaire.

 

Une gestion préventive de l’opacification capsulaire postérieure par un capsulorhexis circulaire continu postérieur peut également être bénéfique chez un patient peu coopératif. Le chirurgien peut envisager cette option pour les patients qui peuvent ne pas être de bons candidats à la capsulotomie au laser au crystal de grenat aluminium yttrium dopé au néodyme (Nd :YAG) en raison des difficultés techniques pour faire asseoir ces patients en face de la lampe à fente ou du manque de coopération de leur part.

 

De plus, des dispositions spéciales quant à l’anesthésie peuvent être nécessaires pour les patients souffrant de déficience cognitive, telle que la démence, la paralysie cérébrale ou le syndrome de Down. Bien que la sédation consciente intraveineuse soit une possibilité, un patient peu coopératif peut nécessiter une anesthésie générale, afin d’éviter le risque de complications dues à l’incapacité de suivre les instructions ou de mouvements excessifs durant la chirurgie. Par conséquent, dans ces situations, il est souvent utile d’organiser une consultation d’anesthésie dans le cadre de la planification préchirurgicale. Étant donné les difficultés logistiques additionnelles pour organiser la chirurgie sous anesthésie générale, le chirurgien pourrait envisager immédiatement une chirurgie de la cataracte bilatérale séquentielle si la cataracte touche les deux yeux.

 

Biométrie

 

Il est essentiel d’effectuer des mesures préopératoires précises des yeux pour obtenir le résultat de réfraction postopératoire désiré. En règle générale, il est utile d’obtenir des données biométriques pour les deux yeux même si la chirurgie n’est prévue que pour un œil. Une lecture précise obtenue de façon opportuniste peut non seulement être utile dans la planification d’une chirurgie future, mais elle peut également servir de deuxième vérification pour déterminer avec précision l’écart entre les yeux11.

 

La sélection d’un implant de lentille intraoculaire (LIO) peut être facilitée par plusieurs techniques. L’échographie mode A permet de mesurer la longueur axiale en utilisant une technique d’immersion ou une méthode par aplanation avec contact. Autrement, on peut avoir recours à des biomètres optiques sans contact qui utilisent la réflectométrie de domaine de cohérence optique pour mesurer de nombreux paramètres, tels que la longueur axiale, la courbure de la cornée, la profondeur de la chambre antérieure, l’épaisseur du cristallin et le diamètre de la cornée. Dans les cas particulièrement difficiles, une mesure intra-opératoire peut être effectuée au moyen d’un kératomètre manuel et une échographie mode A. Si un kératomètre portable n’est pas disponible, le chirurgien peut avoir besoin de substituer des valeurs moyennes de kératométrie sur la base des études de population ou la réfraction du patient obtenue par rétinoscopie à strie et/ou les valeurs de l’autoréfractomètre. Étant donné que le degré de coopération et les limites technologiques ont un impact sur la précision de chaque méthode, le technicien ou le médecin effectuant la biométrie devrait être prêt à adapter son approche pour obtenir les mesures les plus précises pour un patient donné. Avec l’évolution de la technologie, les systèmes d’aberrométrie intra-opératoire qui effectuent une réfraction aphaque pour calculer la ­puissance des LIO peuvent être très utiles pour fournir à ces patients le meilleur résultat réfractif postopératoire.

 

Il est impératif que les ophtalmologistes aient une discussion détaillée avec les patients et leurs soignants sur les limites de leurs mesures et la possibilité d’une erreur de réfraction postopératoire. L’objectif en ce qui concerne la réfraction postopératoire doit être fondé sur la connaissance des passe-temps, du mode de vie et de la profession du patient. Le choix d’une distance de vue inter­médiaire comme cible, par exemple, peut être approprié chez le patient atteint de démence ou du syndrome de Down dont le principal champ visuel au travail se situe dans cette gamme. Par exemple, avec une légère myopie (-0,75D à -1,00D), la distance non corrigée fournirait une acuité visuelle de loin non corrigée mesurée sur l’échelle de Snellen d’environ 20/40, laquelle est suffisante pour regarder la télévision et une vision intermédiaire utile pour le travail à l’ordinateur ou pour utiliser des appareils électroniques manuels de lecture, tels que les iPads ou les livres électroniques

 

Facteurs peropératoires à considérer

 

Secteur chirurgical et zone d’attente préchirurgicale

 

La coopération des patients et l’observance des consignes de jeûnes peuvent être assurées en inscrivant, si possible, les patients qui ont des besoins spéciaux tout en haut de la liste des interventions de la journée. L’expérience chirurgicale des patients souffrant de handicaps peut être rendue moins redoutable en communiquant les informations ­pertinentes sur le patient à tous les membres de l’équipe. Il peut être utile d’indiquer clairement la déficience mentale et/ou le handicap physique dans le dossier médical du patient pour informer tous les membres de l’équipe des besoins de soins spéciaux du patient le jour de l’intervention. De plus, en ­s’efforçant de minimiser ou de simplifier le flux ­d’informations, il est possible de réduire l’anxiété du patient et du soignant le jour de la chirurgie. L’explication de toutes les étapes de la chirurgie peut de toute évidence faciliter la coopération du patient durant l’intervention.

 

Anesthésie

 

L’expérience chirurgicale du patient peut être optimisée en réévaluant la coopération et l’innocuité de l’intervention le jour de la chirurgie. La décision du type d’anesthésie est prise après avoir considéré toutes les options en vue de maximiser la coopération du patient et de minimiser le risque. L’équipe peut choisir un certain nombre d’options anesthésiques, incluant une analgésie locale (collyres topiques, anesthésie par infiltration, injection intracamérulaire), le blocage nerveux régional (rétrobulbaire, péribulbaire ou blocage dans l’espace sous la capsule de Tenon), la sédation intraveineuse ou l’anesthésie générale. Une consultation pré-anesthésique est souvent utile pour la planification des besoins spécifiques du patient.

 

Positionnement

 

Le positionnement chirurgical peut poser des difficultés extrêmes chez les patients devant garder une immobilité de la colonne cervicale en raison d’une spondylite ankylosante, d’une arthrite sévère ou d’une cyphose. Les handicaps physiques tels que la scoliose ou la cyphose peuvent empêcher ­d’allonger le patient sur la table d’opération. Le chirurgien doit tout d’abord positionner la tête du patient dans une position chirurgicalement acceptable. Afin de soutenir le cou du patient et de parvenir à une position à plat pour l’œil, jusqu’à 10 oreillers peuvent être nécessaires et dans les cas plus extrêmes, le chirurgien peut devoir réaliser la phacoémulsification chez le patient debout. Le chirurgien de la cataracte doit envisager la possibilité que le jour de la chirurgie soit modifié et être prêt à modifier la technique chirurgicale au besoin.

 

Facteurs postopératoires à considérer

 

Les patients ayant des handicaps présentent un risque plus élevé de développer des complications postopératoires9, qui peuvent être dues à plusieurs raisons. Tout d’abord, de nombreux cas de cataracte sont à un stade avancé lorsque le patient consulte, ce qui rend la chirurgie complexe et prolonge le temps de récupération postopératoire. De plus, dans la population présentant un handicap, la récupération postopératoire dépend fortement du soignant ainsi que de la coopération du patient. Les interventions simplifiées peuvent réduire le taux de complications chez ces patients. Un plan simplifié de soins postopératoires sur une feuille volante résume les instructions et un calendrier indiquant le traitement par collyre pour chaque jour suivant la chirurgie permet de clarifier les instructions au début du traitement par collyre et les dates de fin de traitement. Le choix de collyres associant stéroïde et antibiotique peut simplifier le traitement et rendre l’administration de collyres moins gênante pour les soignants et les patients.

 

Récemment, les injections peropératoires d’antibiotiques et de stéroïdes ont gagné en popularité comme alternative et réduisent les préoccupations concernant l’observance et les coûts médicaux pour le patient12. Dans le cas où le temps du soignant et/ou la coopération du patient sont limités, d’autres méthodes d’administration des médicaments, incluant les antibiotiques par voie sous-conjonctivale, intracamérulaire ou transzonulaire peuvent être une possibilité. Notamment, le groupe d’étude de l’endophtalmie de la Société européenne des chirurgiens de la cataracte et de la réfraction (ESCRS) a démontré la supériorité de la céfuroxime intracamérulaire pour le contrôle des infections postopératoires en montrant un taux d’endophtalmite infectieuse cinq fois moins élevé comparativement au traitement topique13. Une injection intra­vitréenne transzonulaire de Tri-MoxiVanc, un mélange exclusif composé de triamcinolone, de moxifloxacine et de vancomycine (Imprimis Pharmaceuticals, San Diego) à la fin de la chirurgie de la cataracte a également fait l’objet d’un suivi et a montré des résultats prometteurs quant à la possibilité de ne pas utiliser de collyres en ­post-opératoire13.

 

Chez les patients ayant une déficience mentale, un casque de hockey avec une visière intégrale transparente durant la période postopératoire peut aider à éviter qu’ils se frottent les yeux. On peut demander aux patients ou aux soignants d’apporter le casque lors d’une visite préopératoire ou d’effectuer un essai de trois à quatre semaines avec le casque avant de réserver la date de la chirurgie. Cela pourra favoriser une meilleure compréhension des soins postopératoires requis entre le patient et les soignants et éviter de prévoir du matériel ou des contraintes après l’intervention.

 

Lors des visites postopératoires, l’impression du soignant sur l’amélioration fonctionnelle du patient peut permettre une meilleure évaluation de la récupération visuelle comparativement à la performance du patient sur le tableau d’acuité visuelle de Snellen. Lorsqu’un examen détaillé à la lampe à fente est difficile à réaliser, un test réflexe rouge à l’aide d’un rétinoscope peut être effectué pour évaluer la membrane de Descemet et la réfraction finale postopératoire. La mesure de la pression intraoculaire peut être obtenue en utilisant la palpation digitale ou un tonomètre manuel s’il est impossible d’utiliser un tonomètre à aplanation de Goldmann. Dans le cas d’un patient combatif, la méthode la plus efficace et la moins invasive est généralement de noter l’absence d’hypopion et de corriger le placement des lentilles d’un coup d’œil rapide avec l’ophtalmoscope indirect.

 

Un suivi postopératoire étroit est impératif pour exclure le risque de complications liées à la chirurgie de la cataracte. La planification de ces visites peut être difficile, car elle dépend souvent de la disponibilité du soignant et de la santé mentale du patient à ce moment-là. Le chirurgien peut choisir de coordonner les visites de suivi avec d’autres rendez-vous médicaux du patient. De plus, l’équipe chirurgicale peut saisir l’occasion le jour de l’intervention d’effectuer un bilan postopératoire le même jour. Comme nous l’avons mentionné antérieurement, étant donné les limites de la biométrie, ces patients présentent un risque accru d’erreur réfractive postopératoire. La réfraction doit être relevée un mois après l’intervention, afin de noter les résultats définitifs de l’intervention en matière de réfraction et d’optimiser davantage l’état visuel du patient avec des lunettes ou des lentilles de contact, au besoin.

 

Résumé

 

Les troubles oculaires sont une comorbidité courante chez les patients présentant des handicaps physiques et mentaux. La difficulté avant, pendant et après une intervention telle que la chirurgie de la cataracte peut généralement être résolue par une approche préventive, un travail en équipe et des ajustements raisonnables tout en minimisant la détresse du patient et du soignant tout au long du processus chirurgical.

 

Le Dr Bedi est médecin résident au département d’ophtalmologie et des sciences de la vision de l’Université de Toronto, Toronto, Ontario. Le Dr Rai est ophtalmologiste au département d’ophtalmologie et des sciences de la vision de l’Université de Toronto, Toronto, Ontario. Le Dr Sanghera est conférencier au département d’ophtalmologie et des sciences de la vision de l’Université de Toronto, Toronto, Ontario et membre du personnel à l’hôpital Mount Sinai de Toronto, Ontario.

 

Références :

 

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