Tableau 1 : Interventions réfractives actuelles et antérieures

La biomicroscopie ultrasonographique – Toujours une valeur diagnostique sûre même après un quart de siècle

Par CARLA LUTCHMAN, M.D., FRCSC rt E.RAND SIMPSON, M.D., FRCSC

 

La technique de la biomicroscopie ultrasonographique (BMU) a été décrite par Pavlin dans Ophtalmologie – Conférences scientifiques 10 ans après l’introduction de cette importante technologie d’imagerie. Malgré le développement de nouvelles technologies d’imagerie, la BMU demeure la ­principale technique d’imagerie du segment antérieur, car l’énergie sonore peut pénétrer à travers les structures qui limitent la transmission de la lumière. Ce numéro d’Ophtalmologie – Conférences scientifiques décrit la technologie de la BMU et souligne les avantages durables de cette forme d’imagerie.

 

Le système d’imagerie de l’œil humain continue de jouer un rôle essentiel dans le diagnostic et la prise en charge des anomalies et des maladies oculaires. Les technologies fondées sur la lumière et le son ont atteint un niveau impressionnant de définition structurelle et sont largement utilisées dans tous les aspects de la pratique ophtalmologique. L’échographie en mode B offre des avantages uniques à cet égard en produisant des vues transversales bidimensionnelles de l’espace intraoculaire et de l’orbite, en particulier lorsqu’une pathologie du segment antérieur empêche la pénétration adéquate de la lumière ou lorsque des vues plus périphériques des anomalies du segment postérieur sont nécessaires. Il est difficile d’obtenir des images du segment antérieur avec les dispositifs fondés sur la lumière et les ultrasons en raison de la perte de la transmission de la lumière due à l’absorption des pigments avec la technologie fondée sur la lumière et des limites dans le domaine de la résolution des images à hautes fréquence avec les techniques ultrasonographiques. La biomicroscopie ultrasonographique (BMU) développée par les Drs Stuart Foster et Charles Pavlin il y a 25 ans à Toronto1 fournit un outil unique pour évaluer le segment antérieur de l’œil qui permet la visualisation de structures vivantes avec une résolution microscopique selon une technique non invasive et relativement simple. Le Dr Pavlin a décrit la technique et ses avantages cliniques dans un numéro d’Ophtalmologie – Conférences scientifiques de 20042.

 

Depuis, une autre technique d’imagerie du segment antérieur de l’œil, la tomographie par cohérence optique du segment antérieur (TCO-SA), a été développée. La TCO utilise les différences de temps entre les ondes lumineuses qui sont réfléchies par les différentes profondeurs de l’échantillon cible pour ­reconstruire une image en 3 dimensions. Malgré l’introduction et l’amélioration de la TCO-SA, la BMU continue d’être la principale technique d’imagerie du segment antérieur3.

 

Renseignements de base sur la technique d’imagerie

 

Les ultrasons utilisent la région des ondes sonores située dans le spectre acoustique au-delà des limites de l’audition humaine. La fréquence des ondes sonores détermine leur tonalité ou leur intensité. Les basses fréquences produisent de faibles tonalités et les hautes fréquences produisent des tonalités élevées. Les ultrasons produisent des vibrations d’une intensité si élevée qu’elle n’est pas audible pour une oreille humaine et les fréquences supérieures à 18 kHz sont généralement considérées comme ultra­sonores. La haute résolution des images comporte l’inconvénient d’une pénétration limitée dans les tissus. La pénétration maximale que l’on peut obtenir avec un système de 10 MHz est d’environ 50 mm, mais avec un système de 60 MHz (une fréquence utilisée dans certains systèmes de BMU), la résolution de l’image est réduite à environ 5 mm. L’examen d’imagerie du pôle postérieur est donc impossible avec des ultrasons de haute fréquence. Cependant, la définition du segment antérieur peut être résolue de façon cliniquement acceptable. Bien que les systèmes de laboratoire atteignent des fréquences de 100 MHz, les instruments actuellement disponibles utilisent une fréquence qui se situe entre 20 MHz et 50 MHz, qui offre une résolution plus que satisfaisante pour l’analyse du segment antérieur.

 

Intervention non invasive

 

L’examen de l’œil par BMU utilise une technique d’immersion dans du liquide similaire à celle de l’imagerie mode B conventionnelle. La distance avec les structures examinées est donc suffisante pour éviter la distorsion des images proches du transducteur ainsi que pour empêcher que le transducteur entre en contact avec la surface oculaire. La figure 1 montre le patient en position couchée sur le dos, la sonde étant maintenue perpendiculairement sur son œil à travers le liquide d’immersion. L’œillère est conçue avec un petit rebord pour qu’elle se maintienne en place sous la paupière. Dans certaines conceptions du système de BMU, une membrane remplie de liquide sur le transducteur peut être appliquée directement sur la surface de l’œil, éliminant ainsi la nécessité que le patient soit en position horizontale. Bien que les structures du segment antérieur soient facilement examinées dans tous les méridiens au moyen de la BMU, la conjonctive, la sclère et la rétine périphérique peuvent également être examinées par une rotation de l’œil aussi loin que possible de la région examinée.

Figure 1 : Examen par biomicroscopie ultrasonographique

La BMU dans les maladies oculaires

 

La BMU permet d’évaluer une large gamme de maladies et d’anomalies structurelles du segment antérieur dans les limites de résolution et de pénétration de cette technologie haute fréquence. Elle est particulièrement utile lorsqu’une évaluation adéquate par des techniques d’examens standards ne permet pas d’identifier des anomalies de l’iris, de la structure sous l’iris, de l’angle et du corps ciliaire ainsi que du positionnement des lentilles intraoculaires et d’autres anomalies. La technique est particulièrement utile pour évaluer les résultats thérapeutiques.

 

Le glaucome

 

Les variations anatomiques du segment antérieur, en particulier affectant l’iris et le mécanisme d’écoulement, sont à l’origine de diverses affections liées au glaucome. La BMU fournit une technique d’imagerie importante pour mieux définir certaines anomalies structurelles affectant la circulation de l’humeur aqueuse dans l’œil glaucomateux.

 

Le bloc pupillaire

 

L’iris adopte un profil convexe en raison de la pression différentielle entre les chambres postérieure et antérieure, ce qui peut être suffisant pour compromettre l’angle. Le contact entre l’iris et le cristallin peut être limité dans le bloc pupillaire, mais lorsque la pupille se dilate, il se produit un épaississement de l’iris et son bombement vers l’avant sur sa base, obstruant l’angle et produisant potentiellement une augmentation de la pression intraoculaire (Figure 2). Un test de provocation en chambre noire effectué durant l’examen de BMU peut amplifier le degré de fermeture de l’angle en raison de l’épaisseur accrue de l’iris4. L’iridectomie périphérique offrira généralement un soulagement à ce problème en redressant l’iris et en approfondissant la chambre antérieure. La perméabilité et la localisation de l’irodotomie, telles qu’évaluées par la BMU, sont utiles pour déterminer le degré de succès de cette intervention, qui peut être limité par la présence de synéchies antérieures périphériques, une iridectomie imparfaite, la localisation de l’iridectomie ou la configuration de l’iris plateau.

 

Figure 2 : Bombement antérieur de l’iris et rétrécissement important de l’angle

Synéchies antérieures périphériques

 

À l’échographie, on voit que l’angle de la chambre antérieure est émoussé de façon variable au niveau de la fermeture synéchiale, compromettant l’angle dans ce site. La définition de l’angle peut néanmoins être déterminée derrière la synéchie et le degré de fermeture de l’angle peut être évalué.

 

Configuration de l’iris plateau

 

Une raison importante de l’amélioration insuffisante de l’anatomie iris/’angle après une iridectomie peut être liée à la rotation antérieure du corps ciliaire (Figure 3), qui soutient la base de l’iris, fermant l’angle, malgré une iridectomie périphérique adéquate et bien placée5. Cette rotation des procès ciliaires empêche l’iris périphérique de s’éloigner du réseau trabéculaire après une iridectomie. La prise en charge de cette affection peut présenter des difficultés, étant donné qu’il existe des données indiquant qu’un cristallin plus haut que la normale puisse contribuer au mauvais positionnement de la plateforme corps ciliaire/zonule. La position et la morphologie du cristallin peuvent être évaluées par une BMU dans cette affection et d’autres affections, fournissant des données sur un mécanisme éventuel pouvant expliquer le rétrécissement de l’angle, afin de déterminer la nécessité potentielle d’extraire le cristallin. Le degré d’ouverture de l’angle après une iridoplastie ou un myosis induit peut également être surveillé en utilisant cette technique pour évaluer si la dilatation de la pupille peut être réalisée sans compromettre l’angle. L’approche proposée pour gérer la configuration de l’iris plateau demeure controversée6

Figure 3 : Rotation antérieure du corps ciliaire soutenant la base de l’iris après une iridectomie, produisant un rétrécissement de l’angle

Glaucome malin

 

L’espace supraciliaire peut être visualisé par la BMU et peut jouer un rôle dans le rétrécissement ou la fermeture de l’angle dans certaines affections, telles que les occlusions veineuses et les affections inflammatoires impliquant le segment antérieur et  après une chirurgie pour un décollement de rétine. Lorsque cet espace s’élargit en raison des épanchements produits7, l’angle peut se fermer, ce qui peut entraîner une augmentation de la pression intraoculaire, en particulier s’il y a un rétrécissement initial. On notera que la présence intraoculaire d’huile placée lors d’une chirurgie de la rétine ne permettra pas d’obtenir des images claires du segment antérieur avec la BMU.

 

Syndrome de dispersion pigmentaire

 

Bien que rare, l’inversion temporaire de la pression des chambres antérieure et postérieure peut entraîner un bombement intérieur ou postérieur de l’iris (Figure 4). Cela peut causer une perte pigmentaire de la couche épithéliale pigmentaire de l’iris due au contact entre l’iris et la zonule, causant un dépôt pigmentaire dans l’angle et une augmentation subséquente de la pression intraoculaire. La question de savoir si l’on peut remédier à cette situation en réalisant une iridectomie reste ouverte. 

Figure 4 : Bombement postérieur de l’iris dans le syndrome de dispersion pigmentaire

Tumeurs du segment antérieur

 

Étant donné que la résolution des images du segment antérieur obtenues par BMU est excellente en raison de la faible profondeur de pénétration des ondes ultrasonores, cette technique est un ajout important dans la prise en charge des tumeurs du segment antérieur. La capacité de mesurer ces lésions avec précision permet une meilleure analyse qui est essentielle pour le diagnostic et la démonstration de la croissance tumorale. Cela permet une plus grande précision dans le suivi des lésions observées et aide à la prise en charge de ces cas. Les tumeurs les plus fréquentes faisant l’objet d’un tel suivi sont les tumeurs de l’iris et du corps ciliaire. Bien que la résolution de la BMU ne permette pas une différenciation histologique, cette technique peut aider à déterminer l’étendue de la lésion (Figure 5). Par exemple, le naevus d’iris peut être fréquemment identifié comme une couche échogène sur la surface de l’iris. Par opposition, dans les mélanomes d’iris, on peut ne pas faire la distinction entre le stroma iridien et l’épithélium pigmentaire iridien sous-jacent. La BMU peut être utile pour définir une lésion périphérique localisée dans l’iris et si le corps ciliaire est atteint. La mortalité associée au mélanome d’iris est extrêmement faible si la tumeur est confinée à l’iris, mais celle-ci peut s’accroître si le corps ciliaire est atteint8,9.

 

Figure 5 : Image d’un grand mélanome du corps ciliaire

Si un mélanome est soupçonné et sa croissance et son étendue progressent, il est important de déterminer si la tumeur est en contact avec l’épithélium cornéen. La résection de ces lésions sera occasionnellement compromise si elles entrent en contact avec la cornée, étant donné que les cellules malignes peuvent continuer d’ adhérer à l’épithélium, malgré la résection apparemment complète. L’emplacement et la nature du mélanome sont également importants si une brachythérapie (radiothérapie par plaque) doit être réalisée. Après la prise en charge de ces lésions par la résection ou la brachythérapie, une BMU est utile pour déterminer l’efficacité thérapeutique et le suivi à long terme.

 

Kystes iridiens

 

Les kystes de l’épithélium pigmentaire de l’iris sont facilement visualisés par une BMU et cette technique est avantageuse comparativement à la TCO-SA où l’image est incomplète en raison de l’atténuation de la lumière par l’épithélium pigmentaire de l’iris10. Les kystes de l’épithélium pigmentaire de l’iris ou kystes irido-ciliaires, sont fréquemment diagnostiqués lors d’une évaluation de routine à la lampe à fente avec ou sans dilatation de la pupille. Bien qu’une élévation localisée de l’iris puisse être cliniquement apparente, l’apparence typique observée à la BMU est celle d’une lésion à paroi mince qui est optiquement vide au-dessous et surélève souvent l’iris sus-jacent (Figure 6). Les kystes de l’épithélium pigmentaire de l’iris sont fréquemment petits et sont parfois multilobulés et extensifs. Ces kystes ne progressent généralement pas, mais nécessitent un suivi périodique en cas d’agrandissement. Ils affectent rarement l’acuité visuelle, mais peuvent entraîner un rétrécissement de l’angle de la dimension du kyste11.

Figure 6 : Un kyste irido-ciliaire sous-jacent produit une élévation de l’iris

Affections cornéennes et sclérales

 

Dans le contexte d’une cornée opaque ou d’une opacité cornéenne partielle12, la BMU est un outil essentiel pour visualiser le segment antérieur au-dessous de l’opacité. La BMU peut révéler des détails, tels que la profondeur du segment antérieur et la configuration de l’iris, la présence ou l’absence de synéchies antérieures périphériques et la présence et/ou le positionnement d’une lentille intraoculaire naturelle ou implantée. Le corps étranger inattendu après un événement traumatique peut fréquemment être visualisé avec cette technique. La BMU est également utile dans l’évaluation et la localisation de la sclérite et dans la différenciation entre une atteinte extra-sclérale et intra-sclérale, y compris le degré d’intégrité sclérale. Cela est important pour déterminer le degré d’extension intra-oculaire de la tumeur du segment antérieur avant le traitement13.

 

Positionnement des LIO et complications associées

 

La BMU est un outil efficace dans l’identification de LIO mal positionnées14. Les haptiques peuvent souvent être visionnées par une BMU, afin que l’on détermine si elles sont placées dans le sulcus ou dans le sac capsulaire. De plus, des LIO mal positionnées (Figure 7) peuvent être vues et le contact iris/LIO peut être évalué, en particulier dans certains cas de syndrome d’uvéite-glaucome-hyphème (UGH). Cette information aide à déterminer si le remplacement ou le repositionnement d’une LIO peut être bénéfique. La présence de matière corticale retenue ainsi que de fragments nucléaires retenus, associés à une atteinte iridienne, peut être observés avec cette technique d’imagerie.

 

Figure 7 : Une lentille intraoculaire inclinée avec contact entre la lentille et l’iris

Hypotonie et traumatisme

 

La BMU permet d’évaluer l’état des épanchements émanant du corps ciliaire ou de la dialyse chez les patients après un traumatisme ou une chirurgie15. La présence, sur 360º, de liquide supracilaire est manifeste, de même que la séparation de la racine iridienne de l’éperon scléral indiquant la présence d’une fente. D’autres causes d’hypotonie, telles que la présence de membranes sur le corps ciliaire et les fuites de plaies occultes, peuvent souvent être détectées par une BMU. La présence intraoculaire d’huile peut obscurcir la visualisation précise du segment antérieur. La présence de corps étrangers retenus dans la chambre antérieure ou de corps étrangers placés intentionnellement tels que iStent inject® peut être visualisée par UBM16.

 

Conjonctive

 

Dans de nombreux cas, la BMU est un outil additionnel efficace pour déterminer l’étendue des lésions de la conjonctive. La présence ou l’absence d’une atteinte sclérale peut être un facteur important si l’on envisage un traitement chirurgical. Le système vasculaire sur la sclère peut être examiné par une BMU, afin d’identifier une pathologie sous-jacente éventuelle.

 

Résumé

 

Pendant 20 ans, la BMU a été un outil important pour évaluer le segment antérieur de l’œil à une haute résolution, de façon non invasive et avec un confort relatif pour le patient. De nombreux aspects de l’anatomie et de maladies oculaires peuvent être visualisés avec cette technologie qui produit des images en coupes transversales avec une résolution microscopique que l’on ne peut pas évaluer autrement avec d’autres méthodes cliniques. Les images ne sont généralement pas affectées par le contenu pigmentaire, comme c’est le cas avec la technologie d’imagerie optique, et sont par conséquent utiles pour définir les anomalies de l’angle et du corps ciliaire qui ne peuvent pas être autrement identifiées par d’autres méthodes cliniques. De nouvelles méthodes utilisant une technologie ultrasonique continuent d’être mises au point dans la pratique clinique et la recherche en ophtalmologie, qui complèteront notre approche en matière de prise en charge ophtalmologique et auront un effet bénéfique sur les soins aux patients.

 

La Dr Lutchman est professeure dans le Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Université de Toronto et membre du personnel au Mount Sinai Hospital, Toronto, Ontario. Le Dr Simpson est consultant au Mount Sinai Hospital, Toronto, Ontario. Les auteurs désirent remercier la contribution technique de Monsieur Zain-ul Abidin au sein de l’unité de la fonction oculaire du Mount Sinai Hospital.

 

Références :
 

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