Les dispositifs d’occlusion des voies lacrymales : 
une revue des indications et des complications

 

Par Clara C. Chan, M.D., FRCSC, FACS et Jeffrey J. Hurwitz, M.D., FRCSC

 

Les bouchons méatiques et intracanaliculaires améliorent le film lacrymal oculaire en bloquant le canal de drainage lacrymal. Ils sont principalement utilisés dans le traitement du syndrome des yeux secs, mais peuvent être utiles également dans d’autres affections qui entraînent une sécheresse oculaire. Bien que généralement sûrs, les bouchons sont relativement contre-indiqués dans les yeux secs présentant une inflammation de la surface oculaire coexistante non traitée, étant donné que le blocage des points lacrymaux expose la surface oculaire aux cytokines, ce qui peut aggraver l’inflammation oculaire et les symptômes du patient. Les cliniciens doivent être également informés des complications qui ont été rapportées avec différents bouchons. Ce numéro d’Ophtalmologie – Conférences scientifique fournit un aperçu des options en matière de bouchons méatiques et intracanaliculaires et des bénéfices et des risques associés à cette intervention.

 

Les ophtalmologistes disposent d’un certain nombre de bouchons méatiques et intracanaliculaires. Les bouchons peuvent être classés en fonction de leur emplacement et de leur durée d’action ainsi que de l’occlusion complète ou partielle qu’ils visent à fournir (Figure 1)]1]. Les bouchons méatiques sont visibles dans l’ouverture des points lacrymaux et peuvent être facilement retirés. Ils sont fabriqués dans divers matériaux et présentent différentes caractéristiques (tableau 1). En revanche, les bouchons intracanaliculaires sont placés dans les segments vertical ou horizontal du canalicule. Le risque d’extrusion est réduit, mais il existe un risque accru de migration.

 

Figure 1 : Classification des dispositifs d’occlusion des voies lacrymales

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D’après Jehangir N, et coll. J Ophthalmol. 2016;2016:9312340 selon Open Access distribué

sous Creative Commons Attribution License. Copyright © 2016 Naz Jehangir et coll.

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Tableau 1 : Bouchons méatiques : Caractéristiques et détails de la conception des bouchons[1]

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a Les valeurs représentent la dimension du point lacrymal. PVP = polyvinylpyrrolidone

D’après Jehangir N, et coll. J Ophthalmol. 2016;2016:9312340 selon Open Access distribué sous Creative Commons Attribution License. Copyright © 2016 Naz Jehangir et coll.

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Indications des bouchons méatiques et intracanaliculaires

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Syndrome des yeux secs

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Le Dry Eye WorkShop (DEWS) international a défini la sécheresse oculaire comme une maladie multifactorielle des larmes et de la surface oculaire qui entraîne des symptômes d’inconfort, une perturbation visuelle et une instabilité du film lacrymal accompagnés d’une inflammation de la surface oculaire et d’une osmolarité accrue du film lacrymal[2]. Le DEWS a classé le syndrome des yeux secs selon 4 niveaux de gravité de l’affection et des options thérapeutiques ont été recommandées en fonction de la gravité[3]. Les lubrifiants topiques, la cyclosporine topique, les tétracyclines et les bouchons méatiques étaient quelques-unes des options thérapeutiques disponibles mentionnées[4].

 

Un document consensuel canadien élaboré dans le cadre d’une réunion d’un groupe de spécialistes canadiens de la cornée et des maladies externes de la cornée, présente également un algorithme de traitement par stade pour le syndrome des yeux secs[5].

 

• Des modifications du mode de vie, une hygiène oculaire régulière et une supplémentation lacrymale peuvent être des mesures suffisantes chez les patients présentant des symptômes légers

• Des anti-inflammatoires (cyclosporine A topique, courts cycles de stéroïdes topiques, acide gras Ω-3 et supplémentation en graines de lin et/ou tétracyclines orales) et des mesures physiques (bouchons méatiques, lunettes à chambre humide) sont utilisés pour les patients présentant des symptômes modérés à sévères

• Les collyres au sérum autologue, les lentilles de contact sclérales et la tarsorraphie sont réservés aux patients présentant des symptômes sévères qui ont obtenu une réponse insuffisante aux ­anti-inflammatoires

 

Les patients présentant des affections palpébrales coexistantes, une dysfonction des glandes de Meibomius, la rosacée et une maladie oculaire allergique doivent être identifiés et recevoir un traitement axé sur ces étiologies pour leurs symptômes de sécheresse oculaire. Il faut rappeler aux patients qui clignent des yeux partiellement ou qui sont devant un écran d’ordinateur pendant de longues périodes d’augmenter la fréquence de leur clignement complet. Des anomalies structurelles, telles que le chalasis conjonctival, la lagophtalmie, la laxité palpébrale, l’entropion ou l’ectropion, peuvent également devoir être traitées chirurgicalement. La présence de croissances et de bosses au niveau de la cornée, telles que le ptérygion, les nodules de Salzman et la dégénérescence de la membrane basale épithéliale, doit être correctement identifiée et traitée chirurgicalement également. Le clinicien doit savoir que les bouchons sont relativement contre-indiqués dans les yeux secs présentant une inflammation coexistante non traitée, étant donné que le blocage d’un point lacrymal expose la surface oculaire aux cytokines, ce qui peut aggraver l’inflammation de la surface oculaire et les symptômes des patients. Il est recommandé d’optimiser la qualité du film lacrymal avec un traitement anti-inflammatoire pendant quelques mois avant l’insertion des bouchons méatiques. De plus, le conduit lacrymo-nasal doit être irrigué, afin de déterminer si leur pose aura un effet bénéfique. Afin d’éviter le risque d’épiphora, le point lacrymal inférieur devra être occlus en premier.

 

En 2017, une revue de Ervin et ses collaborateurs a révélé que les investigateurs de 18 études (N=711) incluses dans cette revue ont conclu que les bouchons méatiques sont efficaces dans le traitement des signes et des symptômes de sécheresse oculaire. Cependant, ils ont constaté que ces améliorations n’étaient pas concluantes en raison de l’hétérogénéité des méthodologies utilisées dans ces études6. Dans une revue de la littérature pour l’American Academy of Ophthalmology (AAO), Marcet et ses collaborateurs[7] ont conclu que les bouchons insérés dans le système de drainage lacrymal – bouchons méatiques, intracanaliculaires et résorbables – étaient efficaces et bien tolérés dans la prise en charge des signes et des symptômes de la sécheresse oculaire modérée qui ne répond pas à la lubrification topique.

 

Peu d’études comparatives ont été menées sur les différents types de bouchons méatiques. Une étude récente, randomisée et contrôlée, de 50 yeux présentant une sécheresse oculaire modérée à sévère, comparant 2 types de bouchons méatiques a révélé que le taux de rétention était significativement plus élevé à 6 mois dans le groupe ayant reçu les bouchons Parasol® (Odyssey Medical, Memphis Tennessee; Beaver Visitec International, Waltham, Massachusetts) par rapport au groupe ayant reçu les bouchons Superflex® (Eagle Vision, Memphis, Tennessee, Softplug-Oasis Medical Inc., Glendora, Californie) (68 % vs 32 %; p = 0,024)[8]. On a noté également une amélioration statistiquement significative de tous les critères d’évaluation secondaires (test de Schirmer I, hauteur du ménisque lacrymal, temps de rupture du film lacrymal, test de coloration de la cornée à la fluorescéine) à 6 mois dans les groupes de patients chez qui l’on avait posé des bouchons et aucune complication liée à l’intervention n’a été rapportée. D’autres études comparatives sont nécessaires pour tirer des conclusions définitives sur les différences existant entre les divers types de bouchons.

 

Chirurgie réfractive

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Il est très fréquent que les patients présentent des symptômes transitoires de sécheresse oculaire après une correction au laser de la vision. Une étude a rapporté une incidence de 59 % à 1 mois après un kératomileusis in situ assisté par laser (LASIK)[9]. Les bouchons lacrymaux jouent donc un rôle dans la prise en charge de la sécheresse oculaire après une chirurgie réfractive et leur utilisation préopératoire peut être envisagée chez les patients présentant un risque accru (i.e., les femmes péri ménopausées ou post ménopausées). Cependant, la pose de bouchons lacrymaux avant l’intervention est controversée, étant donné que l’occlusion réduit la clairance des larmes, ce qui peut aggraver la sécheresse associée à un taux accru de cytokines pro-inflammatoires[10].

 

Une étude prospective randomisée a évalué l’utilisation de bouchons méatiques après une chirurgie au LASIK pour la prévention de la sécheresse oculaire dans 78 yeux (39 patients)[11]. Les sujets ont subi une chirurgie bilatérale au LASIK, et une occlusion du point lacrymal inférieur dans un œil a été réalisée, alors que l’autre œil servait de témoin. On a noté un meilleur score OSDI (ocular surface disease index) lors de toutes les visites de suivi et l’amélioration était statistiquement significative pour les yeux dans lesquels un bouchon méatique avait été inséré comparativement aux yeux témoins. Lors de la visite postopératoire finale à 6 mois, bien qu’on n’ait noté aucune différence statistiquement significative entre les 2 yeux, de meilleurs résultats avaient été obtenus au test de Schirmer I ainsi qu’au temps de rupture du film lacrymal et les scores relatifs à la kératite épithéliale ponctuée étaient supérieurs dans les yeux dont les points lacrymaux avaient été occlus par des bouchons méatiques comparativement aux yeux témoins.

 

Dans une étude rétrospective de 21 yeux (12 patients), les patients présentant de faibles erreurs de réfraction après la chirurgie ont noté une amélioration de leur vision à 1 mois après la pose de bouchons méatiques en silicone[12]. Quatre-vingt-six pour cent des yeux (18/21) ont gagné au moins 1 ligne d’acuité visuelle non corrigée de Snellen après la pose de bouchons méatiques et seulement 8 % des patients (1 sur 12) ont subi une chirurgie réfractive visant à améliorer l’acuité visuelle après la pose de bouchons méatiques. Un patient a subi une expulsion du bouchon dans les 2 yeux et aucun n’a nécessité le retrait du bouchon. Les bouchons intracanaliculaires en collagène peuvent durer de 3 à 14 jours et peuvent donc être utilisés pour une amélioration à court terme des symptômes de sécheresse oculaire après une chirurgie réfractive au laser. Cependant, le type de bouchon intracanaliculaire vertical temporaire à durée prolongée qui dure environ 3 mois est probablement plus fiable quant à sa capacité à fournir une occlusion complète. Dans une étude prospective, comparative, non randomisée, Huang et ses collaborateurs[13] ont rapporté une amélioration statistiquement significative des aberrations de front d’onde d’ordre supérieur après 1 mois d’occlusion par un bouchon méatique temporaire dans 16 yeux (8 patients) présentant une sécheresse oculaire post chirurgie LASIK comparativement à 10 yeux de patients ayant subi une chirurgie LASIK qui ne présentaient pas de sécheresse oculaire.

 

Port de lentilles de contact

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Chez les patients portant des lentilles de contact présentant des symptômes de sécheresse oculaire, la pose de bouchons méatiques et intracanaliculaires peut avoir un effet bénéfique. Une rétention lacrymale accrue améliore les symptômes de sécheresse oculaire. Dans une étude de patients portant des lentilles de contact présentant ou non des symptômes de sécheresse oculaire (20 yeux dans chaque groupe), 1 œil a été assigné au hasard à une occlusion par un bouchon méatique au collagène au niveau des paupières supérieure et inférieure suivie d’une tomographie par cohérence optique à ultra haute résolution, afin de visualiser les ménisques de larmes[14]. Les ménisques de larmes étaient temporairement accrus chez les porteurs de lentilles symptomatiques et asymptomatiques et ils étaient accrus pendant une plus longue période chez les porteurs symptomatiques (4 jours contre 1 jour). Les scores de confort étaient directement corrélés avec le volume lacrymal. Une autre étude consistait en l’insertion monoculaire d’un bouchon méatique en silicone dans le point lacrymal inférieur de 25 porteurs de lentilles de contact présentant des symptômes de sécheresse oculaire[15]. Lors de la visite de suivi à 3 semaines, 18 des 25 patients ont rapporté une augmentation (en moyenne 34,6 %) du temps de port confortable des lentilles de contact.

 

Il est important de noter que l’approche pour prendre en charge un patient présentant une intolérance aux lentilles de contact due à des symptômes de sécheresse oculaire doit être la même que celle pour un patient présentant une sécheresse oculaire, mais ne portant pas de lentilles de contact, comme nous l’avons décrit à la section précédente sur la sécheresse oculaire. Il faut recommander aux patients de cesser de porter leurs lentilles de contact si un inconfort persiste au risque de créer des lésions irréversibles de leur cornée.

 

Sténose acquise des points lacrymaux

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Un épiphora dû à une sténose des points lacrymaux a été rapporté[16], soulignant la nécessité de placer un bouchon méatique temporaire ou de demander aux patients d’occlure le point lacrymal inférieur pendant au moins 5 minutes après s’être instillé de la mitomycine topique pour le traitement de la néoplasie squameuse de la surface oculaire. L’occlusion du point lacrymal est également importante pour minimiser les modifications indésirables de l’épithélium nasopharyngé associées à la mitomycine topique. Les lésions cicatricielles du système de drainage lacrymal, rapportées avec l’utilisation du fluorouracil (5-FU) systémique pour le traitement du cancer du côlon et du sein, n’ont pas été observées avec son administration topique[17]. Idéalement, les points lacrymaux supérieur et inférieur devraient être occlus en utilisant les scénarios cliniques décrits ci-dessus. L’interféron-a2b, utilisé pour traiter la néoplasie de la surface oculaire nécessite un cycle de traitement plus long, mais entraîne peu d’effets indésirables et un risque minime de déficit en cellules souches limbiques et de lésions cicatricielles du système de drainage lacrymal.

 

On a rapporté que les bouchons méatiques en silicone perforés recouverts de polyvinylpyrrolidone traitent les sténoses complètes et partielles du point lacrymal, mais leur utilisation est controversée. Dans une étude de 44 yeux (26 patients), on a constaté une laxité palpébrale dans 14 des yeux, mais uniquement 8 yeux ont subi une intervention consistant à prélever une bande tarsienne latérale avant l’insertion du bouchon perforé[18]. Les bouchons ont été retirés après 2 mois et un suivi de 19 mois en moyenne a été effectué. Une résolution de l’épiphora a été obtenue dans 84,1% des yeux, bien que 3 yeux aient présenté une récidive et 4 yeux aient présenté une légère laxité palpébrale horizontale. Une autre étude rétrospective, dont le suivi était supérieur à 6 mois, portant sur 20 yeux de 20 patients chez qui l’on a inséré un bouchon méatique perforé pendant 2 mois a révélé des résultats similaires[19]. Quatre-vingt-cinq pour cent des patients ont obtenu la résolution de leur épiphora et ceux dont ce n’était pas le cas étaient plus âgés et plus susceptibles de souffrir d’une blépharite associée. On a noté la guérison des lésions autour du bouchon méatique perforé, ce qui a empêché une resténose. Dans la pratique clinique, la dilatation adéquate des points lacrymaux peut généralement les agrandir suffisamment lorsque ceux-ci présentent une sténose. Si l’on n’y parvient pas, une simple plastie du point lacrymal par une incision (snip punctoplasty) est très efficace sans entraîner des risques potentiels de corps étranger.

 

Kérato-conjonctivite limbique supérieure (KLS)

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La physiopathologie de la kérato-conjonctivite limbique supérieure résulte du frottement de la paupière supérieure et du limbe supérieur et d’une irritation due à cette friction en raison d’une déficience lacrymale localisée. Une étude de 22 yeux présentant une KLS dans lesquels une occlusion du point lacrymal supérieur a été réalisée a révélé une amélioration des symptômes et une coloration au rose Bengale et à la flurorescéine réduite dans tous les yeux[20]. L’impression cytologique a également révélé une amélioration de la métaplasie squameuse dans la zone conjonctivale supérieure et une densité accrue des cellules caliciformes dans 69 % des yeux. L’utilisation de bouchons chez les patients atteints de KLS vaut certainement la peine d’être tentée avant de procéder à un traitement chirurgical impliquant la résection de la conjonctive supérieure et la reconstruction à l’aide de colle tissulaire.

 

Une importante étude rétrospective de 203 yeux de 153 patients chez qui l’on avait inséré des bouchons méatiques en silicone en forme de flèche a révélé que dans 11 % des cas ces bouchons avaient été insérés pour traiter une KLS[21]. D’autres indications rapportées dans l’étude incluaient le syndrome de l’oeil sec (62,5 % des yeux), l’épithéliopathie après une kératoplastie pénétrante (15,8 % des yeux), une kératite neurotrophique (4,4 % des yeux), des érosions cornéennes récidivantes et une pemphigoïde cicatricielle oculaire (3 % des yeux respectivement), un défaut épithélial persistant (2,4 % des yeux) et une épithéliopathie toxique non contrôlée par une lubrification avec des larmes artificielles sans agent de conservation (1,5 % des yeux). Les résultats de l’étude à 4 ± 2 semaines de suivi ont indiqué une amélioration significative des symptômes dans 73,9 % des yeux, un score réduit de coloration de la cornée à la fluorescéine (de 2,7 à 1,3 en moyenne) et une fréquence réduite de lubrification.

 

Mode d’administration des médicaments

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Nous comprenons mieux désormais les effets négatifs de la toxicité des médicaments topiques pour le glaucome et des agent de conservation associés, tels que le chlorure de benzalkonium, sur la surface oculaire[22]. Divers systèmes de libération prolongée de médicaments sans agent de conservation sous la forme de bouchons méatiques sont étudiés pour le traitement du glaucome. Une étude de phase II, sur une préparation à libération prolongée de latanoprost sans agent de conservation administrée par le biais d’un bouchon méatique non absorbable, a démontré une réduction statistiquement significative de la pression intra-oculaire (PIO; 5 mm Hg) à divers points d’évaluation de 30 à 90 jours avec l’utilisation du bouchon de 95 µg dans le point lacrymal supérieur[23]. La rétention du bouchon était de 69 % à 76 % à 4 semaines, de 53 % à 65 % à 8 semaines et de 48 % à 58 % à 12 semaines. Les principaux effets secondaires rapportés étaient les démangeaisons oculaires et les larmoiements. Des études de phase III sont prévues. Un bouchon intracanaliculaire résorbable libérant du travoprost sans agent de conservation est également étudié[24]. Une enveloppe en hydrogel de polyéthylène glycol (PEG), coloré avec de la fluorescéine, permet une libération prolongée pendant 3 mois. Le bouchon se dilate dans le canalicule et demeure visible à travers la paupière lorsqu’on utilise une lampe à fente avec un filtre jaune et une lumière bleue. Le clinicien peut suivre la rétention et la position du bouchon pendant la période de traitement et à mesure que le bouchon se dégrade ; il est évacué par le système et il n’est donc pas nécessaire de le retirer. Dans une étude de phase II, 65 patients chez qui l’on avait posé un bouchon libérant du travoprost avaient une PIO moyenne qui se maintenait entre 19,2 et 22,2 mm Hg à tous les points d’évaluation entre les jours 75 et 90 avec une réduction moyenne de la PIO variant de 2 mm Hg (9%) à 6 mm Hg (24 %) par rapport aux valeurs initiales[25]. L’étude a également démontré que le temps médian estimé selon la méthode Kaplan-Meier jusqu’à l’absorption totale du bouchon était d’environ 70 jours. Aucun événement indésirable grave n’a été rapporté, mais 2 sujets ont mis un terme à leur participation en raison d’un événement indésirable et les types d’événements indésirables rapportés étaient des réactions inflammatoires, la dacryocanaliculite, la dacryosténose acquise, l’œdème palpébral et une lésion de la structure du film lacrymal.

 

Contre-indications

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Les patients qui souffrent d’allergies à un des composants des bouchons méatiques ne doivent pas utiliser ce dispositif. De même, les patients présentant une obstruction de l’écoulement lacrymal ne doivent pas utiliser des bouchons méatiques. D’autres contre-indications strictes incluent une infection oculaire active et une surface oculaire non traitée et une inflammation palpébrale telle que la blépharite. L’insertion de bouchons méatiques préviendrait le passage d’organismes infectieux et de cytokines pro-inflammatoires, respectivement, entraînant l’exacerbation des symptômes du patient[7].

 

Innocuité et efficacité

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En 2015, un rapport d’évaluation des technologies ophtalmologiques de l’AAO a été publié sur l’innocuité et l’efficacité des bouchons insérés dans le système de drainage lacrymal pour traiter le syndrome des yeux secs[7]. Vingt-sept études ont répondu aux critères d’inclusion pour la revue, ce qui représente des niveaux de preuve 2 et 3 (données originales sur les bouchons pour le traitement de la sécheresse oculaire pour au moins 25 patients). Il n’y avait aucune étude randomisée et contrôlée de niveau de preuve 1. Les bouchons examinés dans les études incluaient les types de bouchon méatique, intracanaliculaire et résorbable. La pose de bouchons a entraîné une amélioration des symptômes ≥ 50 %, une amélioration de l’intégrité de la surface oculaire, la réduction de l’utilisation de larmes artificielles et un plus grand confort dans le port de lentilles de contact chez les patients présentant une sécheresse oculaire. En ce qui concerne les complications, la perte des bouchons était le problème le plus fréquemment rapporté, survenant en moyenne chez 40 % des patients. Dans l’ensemble, parmi tous les types de bouchons, environ 9 % des patients ont souffert d’épiphora et 10 % ont nécessité le retrait des bouchons en raison de l’irritation qu’ils causaient. La canaliculite était le problème le plus fréquemment rapporté en association avec les bouchons intracanaliculaires et ce problème est survenu chez environ 8 % des patients. D’autres complications ont été rapportées chez moins de 4 % des patients en moyenne et incluaient le larmoiement, l’inconfort, le granulome pyogénique et la dacryocystite. Une liste complète des complications figure dans le tableau 2.

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Tableau 2 : Complications associées aux bouchons méatiques et intracanaliculaires[1]

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Gestion des complications

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Larmoiement dû à la migration du bouchon ± une obstruction

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Dans le cas d’un larmoiement survenant après l’insertion d’un bouchon méatique ou intracanaliculaire, le clinicien doit tout d’abord établir si le bouchon est encore quelque part dans le système lacrymal, s’il est sorti du système ou s’il est encore dans le système canaliculaire. Si le bouchon n’est pas visible au point lacrymal, cela indique qu’il est tombé ou qu’il a migré dans le système canaliculaire. Il est important de savoir quel type de bouchon a été inséré et dans quel point lacrymal et/ou canalicule, il a été inséré. Si un bouchon a été inséré dans les points lacrymaux supérieur et inférieur, le retrait d’un seul bouchon peut réduire le larmoiement tout en permettant de contrôler les symptômes de sécheresse oculaire.

 

L’irrigation du système lacrymal révèlera une obstruction si le bouchon est encore dans le système auquel cas, la distance entre le point lacrymal et l’obstruction doit être mesurée. Si le bouchon a migré dans le système, il se coince généralement à la jonction entre le canalicule et le canalicule commun, là où le canalicule proximal se rétrécit. Une obstruction dépistée avec la canule peut être due aux lésions cicatricielles causées par le bouchon (permanent ou résorbable) à la suite de son déplacement ou une obstruction peut se produire lorsque le bouchon est encore dans le canalicule. Des examens plus sophistiqués peuvent faciliter le diagnostic, tels que le dacryocystogramne pour montrer une obstruction causée par le bouchon (Figure 2) ou la biomicroscopie ultrasonore pour déterminer si le bouchon est présent dans le canalicule (Figures 3A,4B).

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Figure 2 : Dacryocystogramme montrant une obstruction complète
au niveau du canalicule commun latéral due à un bouchon méatique
coincé ayant migré

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figures 3A,3B : Biomicroscopie ultrasonique d’un bouchon intracanaliculaire (3A),
et le même bouchon dans le canalicule inférieur horizontal (3B), tel qu’identifié
par les traits hachurés.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dans la prise en charge des complications associées au bouchon, il est nécessaire de déterminer si un œil humide est préférable à un œil sec, syndrome qui peut se développer si le bouchon est retiré. Le patient peut préférer avoir les yeux humides et  décider de ne rien faire. Bien que l’on ait suggéré d’essayer de pousser avec une sonde le bouchon coincé vers le nez, ce n’est probablement pas une bonne idée, étant donné que cette procédure à l’aveugle présente un risque réel d’endommager la muqueuse du canalicule où le bouchon s’est logé. Si le bouchon est coincé dans le canalicule proximal, une petite « incision » (1, 2 ou 3 snips) peut être effectuée dans le point lacrymal et le bouchon peut être extrait avec une petite pince dentée. Si le bouchon est coincé plus loin à la jonction entre le canalicule et le canalicule commun, une dacryocystorhinostomie complète avec exploration du canalicule commun est habituellement nécessaire pour retirer le bouchon.

 

Canaliculite

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Une canaliculite avec ou sans « granulome pyogénique » coexistant peut survenir aussi bien après la pose d’un bouchon permanent que temporaire. Le principal symptôme est l’écoulement, et l’insertion du bouchon dans un passé lointain peut en être la cause. On note parfois un œdème au niveau du canalicule, avec point lacrymal gonflé et un écoulement sortant du point lacrymal (Figure 4). Des compresses chaudes et des antibiotiques topiques (et parfois systémiques) sont habituellement efficaces. Le clinicien doit dilater le point lacrymal et des pierres (± le bouchon) sont fréquemment extraites. Si cela n’est pas efficace, une plastie du point lacrymal par une incision (canaliculotomie) peut être réalisée et les pierres (± le bouchon, ± un glaucome pyogénique) peuvent être extraites avec une curette.

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Figure 4 : Patient présentant une canaliculite au niveau de la paupière supérieure quelques années après l’insertion d’un bouchon

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Dacryocystite

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Une dacryocystite a été rapportée, mais cette situation doit être extrêmement rare, car il est peu probable qu’un petit bouchon puisse bloquer la jonction entre le sac et le canal lacrymal.

 

Perte du bouchon

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En cas de perte du bouchon méatique, l’écoulement lacrymal peut néanmoins être réduit et les symptômes peuvent être contrôlés si une sténose résiduelle demeure dans le système lacrymal. Dans ces cas, il peut être préférable de ne pas réinsérer le bouchon. Il est important, comme cela a été mentionné, d’irriguer le canal avant d’envisager la réinsertion, étant donné que le système peut être bloqué ou sténosé.

 

Conclusion

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Il existe une grande variété de bouchons méatiques et intracanaliculaires. Les conclusions du rapport sur l’évaluation des technologies ophtalmologiques de l’AAO[7] soulignent les principaux points suivants :

 

• Les bouchons méatiques permettent généralement d’améliorer les signes et les symptômes de la sécheresse oculaire modérée qui persistent malgré l’application d’un lubrifiant topique.

• Les bouchons permanents peuvent être plus efficaces que les bouchons résorbables.

• Les bouchons intracanaliculaires peuvent ne pas être le type de bouchon lacrymal optimal comparativement à d’autres modalités disponibles en raison du risque potentiellement accru de canaliculite et de granulomes pyogéniques, pouvant nécessiter des traitements plus invasifs tels que la canaliculotomie et la dacryocystorhinostomie chez une minorité de patients

• Des taux plus élevés d’épiphora et de perte de bouchons étaient davantage associés aux bouchons méatiques qu’aux bouchons intracanaliculaires.

 

Bien que le traitement de la sécheresse oculaire soit la principale indication de l’utilisation de bouchons, ils jouent un rôle important dans la prévention de la sténose méatique chez les patients présentant une néoplasie squameuse de la surface oculaire qui ont besoin d’un traitement à base de mitomycine topique ou de 5-FU. On rapporte que les bouchons méatiques perforés, bien que controversés, ont été utilisés chez des patients présentant une sténose méatique pour traiter un épiphora. Dans un proche avenir, les bouchons méatiques pourraient servir comme moyen de libération prolongée de divers médicaments. Les ophtalmologistes doivent connaître les limites et les risques associés à l’insertion de bouchons et une surveillance étroite doit être assurée.

 

La Dre Chan est directrice médicale de la Banque d’yeux du Canada (Division de l’Ontario) et professeure adjointe au Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision de l’Université de Toronto; RUS – Hôpital Toronto Western, Hôpital St Michael et Kensington Eye Institute, Toronto, Ontario. Le Dr Hurwitz est professeur, ancien président, et vice-président chez Global Health, Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Université de Toronto et Hôpital Mount Sinai.

 

Références

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1. Jehangir N, Bever G, Mahmood SM, Moshirfar M. Comprehensive review of the literature on existing punctal plugs for the management of dry eye disease. J Ophthalmol. 2016;2016:9312340.

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6. Ervin AM, Law A, Pucker AD. Punctal occlusion for dry eye syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 26;6:CD006775.

7. Brissette AR, Mednick ZD, Schweitzer KD, Bone MD, Baxter SA. Punctal plug retention rates for the treatment of moderate to severe dry eye: a randomized, double-masked, controlled clinical trial. Am J Ophthalmol. 2015;160(2):238-242.

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Divulgation : La Dre Chan a reçu antérieurement des honoraires d’Alcon Labs Inc, Allergan, Bausch + Lomb, Santen, Shire et Tearscience; et des subventions de recherche d’Allergan, Bausch + Lomb et TearLab. Le Dr Hurwitz a indiqué qu’il n’a aucune divulgation à faire en association avec le contenu de cette publication.