Les déterminants sociaux de la santé oculaire : Administration des soins ophtalmologiques aux populations marginalisées

 

Par HARLEEN BEDI, M.D., FRCSC, MIRRIAM MIKHAIL, HBSc et MYRNA LICHTER, M.D., FRCSC

 

Pour approximativement 235 000 Canadiens qui sont sans abris chaque année, l’accès à des soins ophtalmologiques est un immense défi. Ce numéro d’Ophtalmologie – Conférences scientifiques vise à évaluer l’ampleur du problème de la déficience visuelle chez les sans-abri et à élaborer un cadre permettant d’offrir des soins de santé équitables et rentables à nos populations marginalisées et résidents de centres d’accueil pour sans-abri.

 

L’accès aux soins de santé demeure un défi difficile pour les personnes sans-abri¹. La nécessité d’élaborer des programmes canadiens de dépistage des troubles visuels pour les populations marginalisées a été établie antérieurement à Toronto où 14 % des personnes sans-abri ont rapporté avoir vu un ophtalmologiste au cours de l’année précédente comparativement à 41 % de la population canadienne². Dans la même cohorte, le taux de déficience visuelle normalisé selon l’âge était de 25,2 %, ce qui est 5 fois plus élevé que l’équivalent estimé dans les populations générales canadiennes et américaines. Au Canada, Toronto a le plus grand nombre de lits par habitant dans les centres d’hébergement, avec plus de 7000 lits répartis dans 63 centres d’urgence et de transition à travers toute la ville³. À notre connaissance, aucun programme de dépistage systématique des troubles visuels n’est offert par le biais de ces centres d’hébergement et ces populations ne bénéficient donc d’aucun dépistage ni traitement.

 

Malgré l'adhérence canadienne à la résolution de l’Organisation mondiale de la santé en faveur d’une santé oculaire universelle⁴ et la mobilisation de divers organismes nationaux de promotion de la vision⁵, il est nécessaire d’incorporer un dépistage régulier des troubles visuels dans le programme de santé publique comme mesure ­incontournable pour les populations vulnérables. Des évaluations périodiques de la vision non seulement réduiront le fardeau des maladies et de la déficience visuelle qui en résulte, mais élargiront également les possibilités de formation professionnelle pour les communautés urbaines qui travaillent à rompre le cycle ­d’itinérance. Dans l’ensemble, une nouvelle orientation est nécessaire pour passer de la seule perspective de l’évaluation des besoins en soins de santé à la prestation de soins de santé optimaux. L’identification appropriée des personnes sans-abri comme une tranche vulnérable de la population, des efforts communautaires ciblés et des programmes destinés aux gens de la rue sont nécessaires pour renforcer les capacités et augmenter la sensibilisation à la santé des sans-abri et des personnes logées de façon précaire.

 

Le contexte

 

Le taux national d’occupation des centres d’accueil a augmenté de plus de 10 % entre 2005 et 2014⁶. Approximativement 35 000 Canadiens passent une nuit sans-abri à un moment donné et environ 235 000 Canadiens par année sont sans-abri⁷. Dans une étude menée en 2009 à Vancouver, Eberle et ses collaborateurs ont estimé que pour chaque personne identifiée comme étant sans-abri, il y avait 3,5 « sans-abri cachés », c’est-à-dire des personnes qui demeurent temporairement dans leur famille ou chez des amis (« dorment d’un canapé à l’autre ») parce qu’ils ont nulle part où aller⁸. Le nombre de personnes sans-abri augmente, les adultes plus âgés (50 à 64 ans) et les personnes âgées (65 ans +) représentant ensemble 24,4 % des personnes dans les centres d’accueil, les groupes autochtones représentant 28 à 34 % de la population dans les centres d’accueil et 2,2 % étant identifiés comme des anciens combattants. Un plus grand nombre de femmes, de familles et de jeunes que par le passé sont sans-abri⁹.

 

Des facteurs économiques, environnementaux, sociaux et médicaux aggravent la vulnérabilité des personnes sans-abri en les empêchant d’avoir accès à des soins médicaux primaires, préventifs et thérapeutiques¹⁰. Conjointement à la nature temporaire de leur logement, l’absence d’une infrastructure de soutien stable, la maladie mentale, l’invalidité physique ou l’abus de substances sont associés à des difficultés uniques pour obtenir un accès en temps voulu à des services de santé appropriés. Les populations sans-abri dépendent fortement des urgences pour obtenir des soins de santé primaires¹¹. La maladie chez un sans-abri implique souvent des difficultés médicales et sociales, ce qui peut être aperçu comme un ralentissement des flux dans un environnement de soins d’urgence très actif et comme un fardeau, étant donné les ressources limitées des hôpitaux. Ces perceptions se traduisent à leur tour par une réticence des professionnels de la santé à participer aux soins des sans-abri. De plus, les visites aux urgences de plus en plus coûteuses et non coordonnées des sans-abri entraînent d’énormes coûts pour le système de santé publique.

 

Obstacles à l’accès aux soins ophtalmologiques

 

L’interaction complexe entre un statut socio-économique modeste, le fardeau que représentent le préjudice social et la vulnérabilité due à l’analphabétisme, les différences ethniques et/ou l’obstacle de la langue influent sur l’expérience en matière de soins de santé des personnes marginalisées. Lors d’un sondage auto-rapporté par Hwang et ses collègues¹, 1 sans-abri torontois sur 6 a signalé que ses besoins en matière de soins de santé n’étaient pas satisfaits. La disparité dans l’accès aux soins entre les sans-abri et la population générale de Toronto était la plus importante parmi les femmes sans-abri avec enfants dépendants et celles qui avaient été victimes d’une agression physique au cours de l’année précédente¹. De plus, 18 % des participants à l’étude n’ont jamais eu d’assurance-santé en Ontario, principalement dû au fait qu’ils étaient des réfugiés ou des migrants arrivés récemment dans la province. Environ 31 % des participants à l’étude ne possédaient pas de carte d’assurance-maladie, souvent parce qu’ils l’avaient perdue ou qu’elle leur avait été volée.

 

Des études antérieures ont rapporté un taux plus élevé de déficience visuelle parmi les sans-abri dans des centres d’hébergement, principalement due à une erreur réfractive non corrigée, à la cataracte ou à un glaucome. D’autres priorités, telles qu’obtenir une nourriture et un logement adéquats, entraînent des retards dans les demandes de soins de santé1. Le fardeau que représente la déficience visuelle est également aggravé par une incidence plus élevée de comorbidités dans cette population¹²⁻¹⁵. De plus, l’absence de transport pour se rendre dans des cabinets médicaux, les temps d’attente prolongés dans les cliniques et l’impression d’être stigmatisés par les professionnels de la santé sont souvent rapportés comme étant des obstacles à l’accès aux soins de santé²⁺¹⁶.

 

Tout particulièrement, les attitudes et les croyances des professionnels de la santé vis-à-vis des sans-abri peuvent avoir un impact important sur les interactions thérapeutiques¹⁶. Les perceptions négatives peuvent provenir des contraintes psychologiques et financières associées aux soins des patients sans-abri, de l’influence de la formation médicale ou de la sélection des étudiants en médecine qui ont une expérience limitée des populations marginalisées¹⁶. Ainsi, l’absence de formation appropriée des professionnels de la santé sont des obstacles majeurs pour les sans-abri qui ont besoin de soins médicaux⁶⁺¹⁷. La réticence de certains fournisseurs de soins à traiter des sans-abri est souvent palpable pour le patient à travers des signes non verbaux et renforce leur sentiment de n’être pas le bienvenu dans les environnements médicaux¹⁸.

 

Cadre existant pour les soins ophtalmologiques

 

Le cadre dans lequel les soins de santé sont administrés au Canada est défini par la Loi canadienne sur la santé de 1984, les soins de santé étant financés publiquement par les régimes provinciaux et territoriaux¹⁹. Le tableau 1 résume les régimes de couverture des soins ophtalmologiques aux niveaux fédéral, provincial et territorial pour les examens de la vue de routine, les lunettes correctrices et toute autre aide pour les personnes recevant des prestations d’invalidité ou de soutien du revenu²⁰⁻³⁹. Les examens ophtalmologiques de routine et les lunettes correctrices pour les adultes ne sont généralement pas assurés dans toutes les provinces canadiennes. La plupart des régimes provinciaux d’assurance-maladie incluent des examens annuels de routine pour les personnes âgées de plus de 65 ans et pour ceux âgés de moins de 18 ans. Les adultes âgés de 18 à 64 ans ont droit à un examen de la vue lorsqu’il est médicalement requis, dans le cas par exemple d’une maladie oculaire, d’un traumatisme ou de maladies systémiques qui présentent un risque oculaire pour le patient⁴⁰.

Tableau 1. Plans fédéraux, provinciaux et territoriaux de couverture des soins ophtalmologiques

ᵃ Les personnes de tous âges ont le droit à un examen ophtalmologique lorsque cela est médicalement nécessaire, dans les cas par exemple de maladies oculaires, de traumatisme ou de maladies/médicaments systémiques qui présentent un risque oculaire pour les patients; ᵇ Healthy Kids Program : Fournit une aide aux familles à faible revenu et à revenu moyen pour les frais liés aux lunettes correctrices chez les enfants dépendants âgés de moins de 19 ans; ᶜ Les familles à faible revenu ou les personnes qui reçoivent un soutien du revenu reçoivent une aide partielle pour les examens ophtalmologiques et/ou les lunettes correctrices; ᵈ Programme de prestations d’assurance-maladie pour les Métis : Des soins ophtalmologiques sont fournis tous les 2 ans aux personnes admissibles âgés de 18 ans ou plus tous les 2 ans et annuellement pour ceux âgés de moins de 18 ans; ᵉ Tranche d’âge des enfants définie comme 10 ans ou moins; ᶠ Régie de l’assurance maladie du Québec : Les optométristes fournissent des services répertoriés couverts par le Régime d’assurance-maladie du Québec. Les services d’urgence oculaires sont couverts pour tous, mais les traitements nécessaires après une urgence oculaire ne sont pas couverts. Les examens orthoptiques sont couverts chez les personnes âgées de 16 ans ou moins; ᵍ Programme de services d’optométrie : Récemment, les visites liées au traitement de la sécheresse oculaire, de la rougeur oculaire et au dépistage de la rétinopathie diabétique sont couvertes (annuellement pour les patients atteints de diabète de type 1 et tous les 2 ans pour les patients atteints de diabète de type 2); ʰ Eye See…Eye Learn™ Un examen de la vue et une paire de lunettes correctrices si nécessaire sont fournis aux enfants en maternelle; ᶦ Programme fédéral de santé intérimaire : couverture valide pendant 12 mois à partir de la date d’arrivée au Canada jusqu’à ce que la personne soit admissible à la couverture médicale provinciale ou territoriale, le délai étant généralement de 3 mois. ʲ Les patients recevant une aide sociale âgés de 19 ans ou plus peuvent obtenir une couverture pour les examens de la vue, les verres et les montures tous les 2 ans (une participation de 30 % peut s’appliquer à certains services de délivrance de médicaments et de diagnostic). Les patients recevant une aide sociale qui reçoivent un diagnostic de diabète, de glaucome, de dégénérescence maculaire ou qui reçoivent des soins après une chirurgie des yeux peuvent obtenir une couverture pour des examens ophtalmologiques annuels.

Des examens ophtalmologiques périodiques et un dépistage des troubles visuels pour la population active, c’est-à-dire les personnes âgées de 15 à 64 ans⁴¹, ne sont pas réalisés systématiquement en raison des divers obstacles à l’obtention de soins, tels que le manque d’accès aux soins ou de sensibilisation du public, les coûts associés élevés, le faible niveau de connaissance en santé et les priorités sociales et financières conflictuelles. Les programmes d’aide sociale du ministère des Services sociaux et communautaires – Ontario offrent des prestations d’assurance-maladie étendues comprenant des examens ophtalmologiques de routine tous les deux ans et de nouveaux verres et montures tous les 2 à 3 ans pour les personnes recevant de l’aide par le biais du Programme de soutien aux personnes handicapées ou du Programme de soutien du revenu⁴⁰. De plus, les populations des Premières Nations et des Inuits enregistrées bénéficient du Programme fédéral des services de santé non assurés pour des produits et services qui sont nécessaires sur le plan médical, incluant les examens ophtalmologiques et les verres et les montures²⁴. Ce programme couvre les examens des yeux (tous les 24 mois pour les adultes non diabétiques, tous les 12 mois pour les adultes diabétiques ou s’il y a un changement ou une correction visuelle), les lunettes correctrices, les réparations des lunettes correctrices et d’autres produits de soins visuels selon les besoins médicaux spécifiques. Malgré la couverture étendue des soins ophtalmologiques dont bénéficient ceux recevant des prestations d’invalidité et de revenu, il existe une grande variabilité entre les provinces dans les services offerts. Cette variabilité touche principalement les populations urbaines jeunes et marginalisées, incluant les autochtones et ceux qui luttent contre l’itinérance. Ces programmes ont également des limites, car ils nécessitent l’inscription formelle des demandeurs et la connaissance des prestations existantes et du fonctionnement du système.

 

Réponses apportées à l’itinérance – Recommandations futures aux ophtalmologistes

 

La disparité importante dans l’accès aux soins de santé montre que la couverture universelle aux soins de santé ne supprime pas la nécessité de programmes structurés pour assurer que les besoins en soins de santé des sans-abri soient satisfaits. Actuellement, aucun programme de sensibilisation établi n’offre un contrôle préventif de la santé visuelle spécifiquement adapté aux besoins de la population des sans-abri au Canada. L’absence d’efforts coordonnés et un soutien infrastructurel limité ont restreint l’impact de ces efforts sur le terrain. Cependant, les efforts déployés antérieurement ont suscité une plus grande prise de conscience des lacunes existant dans les services, ce qui est un pas important vers l’amélioration des services en obtenant l’appui des parties intéressées aux niveaux local, provincial ou international par des initiatives telles que Give Kids Sight Day et VISION 2020: the Right to Sight Campaign2.

 

Le tableau 2 examine les obstacles à l’accès aux soins ophtalmologiques en analysant la nature des problèmes issus des caractéristiques des demandeurs de soins (niveau individuel), des services et des fournisseurs de services (niveau structurel) et de la politique provinciale (niveau du système). Nous recommandons des stratégies ciblées pour chaque dimension de l’accès aux services de santé, afin de faciliter l’utilisation des services par les sans-abri et les personnes logées de façon précaire.

Tableau 2. Obstacles aux services de soins ophtalmologiques et stratégies pour faciliter l’utilisation des services par les personnes sans-abri et en situation de logement précaire.

Tableau 1 : Interventions réfractives actuelles et antérieures

Au niveau des professionnels de la santé, les programmes et les événements de formation médicale continue (FMC) axés sur la prise en charge des patients ayant des besoins complexes peuvent aider à réduire la discrimination contre les personnes marginalisées. Les occasions qui permettent un contact direct avec les sans-abri peuvent entraîner un changement positif d’attitude envers cette population. Ce contact favoriserait également la croissance personnelle, un sens accru de la responsabilité sociale et une sensibilisation politique accrue parmi les fournisseurs de soins de santé⁴²⁻⁴⁴. En se fondant sur des initiatives entreprises dans d’autres spécialités médicales, un programme d’approche pourrait répondre aux besoins en soins ophtalmologiques spécifiques aux populations marginalisées. Le programme Homeless At-Risk Prenatal (HARP) qui vise à fournir un soutien et des visites prénatales aux femmes enceintes qui sont sans-abri ou logées de façon précaire est un exemple⁴⁵. Un autre programme qui a été initié à Toronto, utilisait une intervention communautaire pour accroître le taux de mammographie de dépistage en prévoyant des visites accompagnées planifiées de petits groupes provenant d’un centre d’accueil situé au centre-ville⁴⁶. Les données issues de ces programmes confirment le rôle positif qu’un programme collaboratif de dépistage et de soins ophtalmologiques pourrait jouer sur les populations sans-abri.

 

Les relations entre les services et la sensibilisation communautaire ont été associées à de meilleurs résultats en matière de santé et à une plus grande probabilité que les sans-abri trouvent des solutions d’hébergement à long terme⁴⁷⁻⁴⁹. La relation entre les travailleurs sociaux et les médecins est essentielle pour diriger les sans-abri vers les services de santé nécessaires. Un réseau de soutien contribuera à un bien-être psychologique positif indépendamment des ­relations avec les services, ce qui à son tour peut avoir un effet positif sur les résultats au niveau social et psychologique⁵⁰⁻⁵².

 

Les dépistages oculaires via une unité mobile se sont révélés efficaces comme modèle de prestation de service en ophtalmologie²⁺⁵³⁺⁵⁴. À Vancouver, les cliniques mobiles de dépistage de routine des troubles visuels ont permis des interventions efficaces au sein du système de maisons d’hébergement⁵⁵. La Suitcase Eye Clinic a été créée à l’image de ce programme et dessert le réseau du centre-ville de Toronto en offrant un modèle communautaire mobile, portable de soins ophtalmologiques primaires pour les sans-abri et les personnes logées de façon précaire²⁺⁵⁶. Des initiatives similaires avec des cliniques mobiles en santé mentale, santé dentaire et podiatrie ont été efficaces pour répondre aux besoins complexes des personnes en centre d’hébergement pour sans-abri⁵⁴. Ces programmes ne sont pas applicables dans un cadre clinique permanent, mais les fournitures médicales sont transportées dans une valise à roulettes et la clinique fonctionne dans un espace privé dans les divers centres d’hébergement des sans-abri⁵⁴. Par le biais d’une collaboration efficace avec les opticiens locaux, les lunettes correctrices sont offertes gratuitement aux participants du programme Suitcase Eye Clinic. Le coût des lunettes est assuré par les fonds obtenus dans le cadre de subventions locales et de dons de particuliers et d’organismes de bienfaisance. Depuis sa création en 2013, la Suitcase Eye Clinic a offert des soins à plus de 600 sans-abri dans le système des foyers, 800 autres ont été vus dans une clinique spéciale pour réfugiés et des ordonnances de lunettes correctrices gratuites pour une valeur d’environ 2760 $ ont été remplies. Près de 15 % des patients présentaient une déficience visuelle due à une erreur réfractive non corrigée⁵⁶. Cette clinique ophtalmologique mobile offre donc un modèle efficace et économique de service à une communauté urbaine en fournissant des soins ophtalmologiques préventifs et des recommandations appropriées lorsque des services complets ou de sur-spécialités sont nécessaires54.

 

La clinique ophtalmologique mobile de l’Institut national canadien pour les aveugles parcourt plus de 6000 km annuellement pour offrir des examens de la vue à plus de 5000 personnes dans plus de 30 collectivités éloignées du Nord de l’Ontario⁵⁷. Fort des progrès de la téléophtalmologie, les programmes communautaires offrent des possibilités infinies de réduire les obstacles à l’accès aux soins de sur-spécialité, en particulier pour les personnes vivant dans des régions éloignées ou mal desservies.

 

Dans le cadre de ces démarches, des initiatives futures devraient permettre d’élaborer un modèle de prestation de services répondant aux besoins particuliers des sans-abri. Un soutien infrastructurel grâce à des ressources cliniques dédiées dans les hôpitaux universitaires et des rendez-vous pour des soins d’urgence dans des cliniques communautaires réduiront les visites aux urgences et contribueront à l’obtention de meilleurs résultats chez nos patients marginalisés. L’attribution de créneaux horaires dans les cliniques sans rendez-vous et la collaboration avec un travailleur social ont permis de réduire les admissions aux urgences dans les hôpitaux et d’améliorer l’observance du plan médical et la présence aux rendez-vous de suivi⁵⁸⁺⁵⁹. De plus, la connaissance des programmes d’avantages sociaux et d’aide pourrait résoudre le problème de la sous-utilisation des services de soins ophtalmologiques par les populations sans-abri². Finalement, des changements systémiques permettront d’élaborer un modèle de soins de santé durable pour la communauté urbaine. Ces changements incluent la préparation organisationnelle par la formation du personnel, la gestion adaptative des flux de travail et la répartition des ressources et des fonds octroyés par le gouvernement pour assumer les coûts accessoires découlant de l’administration de soins aux sans-abri.

 

Conclusion

 

Les besoins en matière de santé des populations sans-abri et marginalisées au Canada sont traditionnellement non satisfaits, notamment les examens ophtalmologiques de routine, les lunettes correctrices et autres traitements d’affections ophtalmologiques courantes. Bien que plusieurs initiatives importantes étendent les soins ophtalmologiques aux personnes qui se trouvent en dehors du contexte institutionnel traditionnel, une approche plus large est nécessaire pour appliquer à l’ensemble du système les programmes qui offriront des soins ophtalmologiques complets et mettront fin aux préjugés liés à l’administration de soins de santé à ces personnes.

La Dʳᵉ Bedi est Fellow en chirurgie plastique et reconstructive oculaire au sein du Département d’ophtalmologie de l’Université McMaster, Hamilton, Ontario. Melle Mikhail est étudiante en médecine à l’Université de Toronto, Toronto, Ontario. La Dʳᵉ Lichter est Chargée de cours au Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Université de Toronto, et membre du personnel à l’Hôpital St. Michael, Toronto, Ontario.

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