Le sourcil : Anatomie de base et traitement des anomalies

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Par Navdeep Nijhawan, M.D., FRCSC

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De nombreux ophtalmologistes ont tendance à ignorer ou à avoir une compréhension limitée des sourcils et de leur fonction dans la santé oculaire globale. Ils considèrent que les sourcils participent principalement à l’esthétique du visage et ont peu d’importance pour la santé oculaire globale du patient. La confusion sur ce qu’est réellement la ptose des sourcils par rapport à d’autres anomalies de la partie supérieure du visage et des paupières, telles que le dermatochalasis et la blépharoptose, contribue également à une prise en charge globale inappropriée et au mécontentement de ces patients. Ce numéro d’Ophtalmologie – Conférences scientifiques examine l’anatomie de la région sourcilière et ce que l’on considère comme un « sourcil idéal », les pathologies pouvant exister et les options de traitement médical et chirurgical.

 

Les sourcils sont des éléments importants de l’expression du visage et de l’humeur et diffèrent significativement entre les hommes et les femmes. Les sourcils féminins sont en forme d’arc dont le point le plus haut se situe au-dessus de l’angle du canthus latéral et bien au-dessus du rebord orbitaire, et les sourcils masculins sont plats et fournis et au niveau du rebord orbitaire (Figure 1)[1].

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Figure 1 : Différences entre les sourcils féminins (gauche) et masculins (droite).

 

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Le modèle du sourcil « idéal » fait l’objet de nombreux débats. En 1974, Westmore a décrit les caractéristiques d’une courbe « idéale » de sourcil[2]. La description a été redéfinie par de nombreux auteurs, mais essentiellement, le sourcil idéal forme « une courbe douce dont le point le plus haut se situe sur la ligne verticale passant par le limbe cornéen. L’extrémité médiale doit commencer sur la même ligne verticale que l’aile latérale du nez et le canthus interne, et l’extrémité latérale doit se terminer sur la ligne oblique décrite par l’aile latérale du nez et le canthus latéral. Le sourcil masculin a un contour similaire, mais est plus droit et plus bas » (Figure 2)[3].

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Figure 2 : Concept de Westmore de la position idéale du sourcil, montrant la position haute de l’arc correspondant à une tangente verticale au bord  latéral du limbe et la position de la tête et de la queue du sourcil.

Reproduit avec la permission de Branham G et Holds JB. Facial Plast Surg Clin North Am. 2015;23(2):117-127. Copyright © 2015, Elsevier.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La culture populaire peut également influer sur ce que l’on considère comme esthétiquement acceptable. Dans nos sociétés occidentales, les personnes âgées de moins de 30 ans préfèrent des sourcils plus bas par opposition aux personnes plus âgées qui préfèrent des sourcils plus hauts. Ceci reflète en grande partie ce que les tendances actuelles de la mode considèrent comme plus esthétique. Les magazines de mode ont récemment mis en valeur les sourcils épais, fournis et bas par opposition aux sourcils hauts qui étaient considérés comme plus séduisants il y a 40 à 50 ans[3].

 

Anatomie

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Afin d’identifier la pathologie des sourcils, les ophtalmologistes doivent bien comprendre l’anatomie du sourcil et du front. Le sourcil et le front constituent la zone faciale qui s’étend du bord inférieur du sourcil à la ligne frontale d’implantation des cheveux. Le sourcil est constitué de trois parties anatomiques, à savoir une tête médiale, un corps central et une queue latérale, et fait partie du cuir chevelu[1]. Le muscle releveur du sourcil est le muscle frontal. Les rides transversales du front résultent également de l’action du muscle frontal. Le muscle frontal est innervé par la branche temporale du nerf facial. Le muscle abaisseur du sourcil correspond à la partie orbitaire du muscle orbiculaire des paupières, du muscle corrugateur du sourcil et du muscle procerus. Ces muscles sont également innervés par le nerf facial[4-6]. Chez de nombreux patients qui ont souffert d’une paralysie ou d’un traumatisme facial, la fonction des sourcils et des paupières est réduite ou absente. Ils ont généralement les sourcils tombants et présentent une occlusion palpébrale incomplète[1].

 

L’un des signes de vieillissement du visage les plus fréquents est l’affaissement des sourcils (ptose des sourcils). Il n’est pas rare que des patients consultent leur ophtalmologiste pour une chirurgie des paupières en raison de leurs « paupières tombantes », alors qu’en fait leur principal problème est la ptose des sourcils.

 

Il existe encore une certaine confusion parmi les ophtalmologistes sur les trois différentes étiologies faciales correspondant au terme générique « paupières tombantes » que les patients utiliseront pour décrire les modifications faciales et palpébrales qui les caractérisent. De même, cela entraîne souvent une confusion chez le patient sur le ou les types de chirurgie recommandés et celles qui sont et ne sont pas remboursées par les régimes provinciaux d’assurance-maladie. Les ophtalmologistes doivent savoir différencier la blépharoptose, le dermatochalasis et la ptose des sourcils.

 

La blépharoptose, appelée également ptosis, est définie comme une anomalie du muscle releveur, de son aponévrose ou de l’innervation qui cause la chute de la paupière supérieure. Le traitement de la blépharoptose consiste en général en la manipulation chirurgicale de l’aponévrose du muscle releveur ou du muscle releveur (Figure 3).

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Figure 3 : Blépharoptose bilatérale

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Le dermatochalasis est un excès de peau/de graisse au niveau de la paupière supérieure ou inférieure. Le traitement consiste principalement en une blépharoplastie (Figure 4).

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Figure 4 : Dermatochalasis sévère avec une légère ptose du sourcil droit chez un homme âgé

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La ptose du sourcil est un abaissement du sourcil à un niveau considéré comme plus bas que normal ou inesthétique. Le traitement de la ptose du sourcil est décrit plus loin dans cet article (Figures 5-7).

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Figure 5 : Ptose du sourcil temporal, plus importante à droite qu’à gauche, causant un excès cutané sur la paupière supérieure. Notez la position basse du sourcil chez cette femme d’âge moyen comparativement à une femme plus jeune. La patiente souffre également d’un dermatochalasis coexistant, qui peut aggraver l’apparence de « la paupière tombante ».

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Figure 6 : Ptose bilatérale des sourcils chez un homme d’âge moyen

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Figure 7 : Ptose du sourcil gauche due à une paralysie faciale.
Notez l’absence de rides sur le front.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dans de nombreux cas, les patients souffrent d’affections coexistantes - la ptose des sourcils, le dermatochalasis et la blépharoptose - et devront subir plusieurs interventions pour corriger toutes ces affections7. Lors de l’évaluation des paupières supérieures du patient, celles-ci doivent être examinées en tenant compte des autres structures de la partie supérieure du visage incluant les sourcils et le front[3]. Plusieurs auteurs ont décrit cette unité anatomique comme le continuum sourcil-paupière, afin de souligner l’interaction importante existant entre la paupière et le sourcil[3,8].

 

Chez la plupart des patients présentant un ptosis palpébral, l’apparence de vieillissement que confèrent « des paupières tombantes » est leur principale préoccupation. Cependant, certains noteront également qu’ils souffrent de perte du champ visuel supérieur, de fatigue et ont des difficultés dans l’accomplissement des activités de la vie quotidienne, telles que la conduite et la lecture. La littérature suggère également que la perte de champ visuel peut également augmenter le risque de chute chez les personnes âgées[7]. De plus, les ophtalmologistes ont invariablement à prendre en charge un sous-groupe de patients présentant une ptose des sourcils avec perte fonctionnelle qui ont souffert de paralysie faciale ayant entraîné une perte fonctionnelle de la partie supérieure du visage. Leurs préoccupations sont rarement d’ordre esthétique, mais plutôt de nature fonctionnelle.

 

La ptose des sourcils est généralement due au vieillissement du visage. À mesure que le visage vieillit et que le front perd de son élasticité, le sourcil s’affaisse et empiète sur la région orbitaire, entraînant un excès de peau au niveau de la paupière supérieure. Ce phénomène est également accentué par les fines rides et les plis plus profonds du front dus à la contraction répétée du muscle frontal, du muscle corrugateur et du muscle procerus[6].

 

Comme nous l’avons noté plus haut, la ptose des sourcils avec perte fonctionnelle est également observée dans les cas de paralysie ou de traumatisme facial9. Plusieurs des options thérapeutiques visant à corriger la ptose des sourcils sont similaires, qu’elle soit due à un processus pathologique ou qu’elle soit de nature esthétique.

 

Évaluation de la ptose des sourcils

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L’évaluation d’un patient présentant une ptose des sourcils nécessite l’obtention d’une anamnèse médicale et chirurgicale, de quantifier l’anomalie palpébrale, puis de proposer des options pour la réparer.

 

Anamnèse

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Comme pour toute intervention chirurgicale, une partie de l’anamnèse requiert également un interrogatoire sur la santé générale du patient, incluant les comorbidités médicales et les médicaments. En particulier, les médecins doivent déterminer si le patient prend des anticoagulants et quelles sont les indications spécifiques pour lesquelles le patient prend ces médicaments. Il sera nécessaire de déterminer comment gérer ces anticoagulants (soit les arrêter soit réduire la dose) de concert avec le patient et son médecin traitant. Il est préférable d’individualiser le protocole d’anticoagulation pendant la période péri-opératoire. Étant donné l’importante vascularisation du front, les chirurgiens doivent être conscients de la nécessité de maintenir une excellente hémostase durant une chirurgie impliquant le front et les paupières.

 

Il faudra également interroger tous les patients subissant la réparation d’une ptose ou une blépharoplastie sur leurs antécédents de sécheresse oculaire. Si le patient présente une sécheresse oculaire mal contrôlée avant l’intervention, on peut raisonnablement supposer qu’elle sera aggravée après l’intervention. La sécheresse oculaire doit être prise en charge adéquatement avant l’intervention au moyen d’un traitement médical, en assurant notamment une lubrification appropriée.

 

Les médecins doivent également s’efforcer d’avoir une discussion franche avec les patients sur leurs attentes à l’égard de la chirurgie des sourcils. En consacrant du temps avant l’intervention à une telle conversation, le médecin sera assuré que le patient a des attentes réalistes et lui évitera une déception inutile après l’intervention si ses attentes ne correspondent pas à ce qu’il peut lui offrir.

 

Examen physique

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L’examen physique chez les patients présentant des anomalies des sourcils incluent un examen complet du segment antérieur comprenant l’acuité visuelle et une évaluation des paramètres palpébraux, tels que la distance entre le reflet pupillaire et le bord libre (marginal reflex distance) ou MRD, la hauteur interpalpébrale, la fonction du muscle releveur, la hauteur du pli palpébral et la lagophtalmie. L’état de la cornée doit également être noté, notamment les signes de sécheresse oculaire, la sensibilité cornéenne et la cicatrisation cornéenne. Certains médecins évalueront également la production lacrymale avec le test de Schirmer, bien qu’il ne soit pas universellement adopté.

 

La quantification des anomalies des sourcils peut s’avérer difficile. Il n’existe pas de mesure universellement acceptée pour déterminer les anomalies des sourcils. Différentes mesures ont été proposées, incluant des indices de l’architecture osseuse, tels que la largeur et la hauteur du front ainsi que la hauteur orbitaire. Ces mesures ne sont malheureusement pas utiles pour les anomalies des tissus mous sus-jacents[10]. Lew et Goldberg ont proposé le concept des segments pré-tarsal et pré-septal de la paupière comme méthodes pour comprendre la relation entre la paupière et le sourcil. Le segment pré-septal de la paupière est l’espace entre le bord supérieur du sourcil et le tarse palpébral visible alors que le segment pré-tarsal de la paupière est la mesure de la partie supérieure du tarse palpébral visible au bord de la paupière. Les auteurs pensent que le le segment pré-tarsal de la paupière est la mesure la plus importante, étant donné qu’elle assurera une symétrie des paupières des plus constantes[2,11]. Oestreicher et Hurwitz ont élaboré un masque en plastique transparent que l’on peut utiliser pour mesurer la position des sourcils. Cependant, il n’est pas actuellement commercialisé[10]. En raison de la nature variable des anomalies des sourcils et des mesures inconstantes, tous les chirurgiens doivent documenter l’anomalie avec des photos du visage avant l’intervention[8].

 

Lorsque l’anamnèse complète et un examen physique ont été effectués, les chirurgiens doivent examiner attentivement toutes les options disponibles pour traiter les anomalies présentées par le patient. Bien que le traitement chirurgical soit le traitement de référence, il existe plusieurs options médicales pour corriger les problèmes esthétiques que posent la ptose des sourcils et les rides du front. Malheureusement pour les patients, de nombreux cliniciens ignorent ou ne tiennent pas compte de ces options médicales simples et rapides et préfèrent le traitement chirurgical. Chez certains patients, les deux types d’intervention seront nécessaires pour obtenir des résultats esthétiquement optimaux.

 

Prise en charge

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Traitement médical

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Dans le domaine de la chirurgie esthétique, le traitement de l’épiderme est une première étape importante. Il faut effectuer une évaluation complète de la peau du patient, des soins cutanés prodigués, incluant les produits hydratants utilisés et la protection solaire, telle que les lunettes de soleil et un chapeau à large bord. L’éducation du patient sur l’impact négatif de l’exposition au soleil est nécessaire. Les traitements tels que les rétinoïdes topiques, l’hydroquinone, les acides alpha-hydroxylés et le resurfaçage cutané au laser sont des outils importants dans l’arsenal thérapeutique des chirurgiens esthétiques pour corriger les lésions dues au soleil[12]. Les patients doivent également recevoir des conseils sur les effets négatifs d’autres choix de mode de vie, tels que le tabagisme, sur le vieillissement du visage.

 

Le traitement médical des anomalies des sourcils au moyen de produits injectables se divise en deux catégories : la toxine botulique et les produits de comblement.      

 

La toxine botulique est utilisée depuis des décennies pour corriger les rides faciales. C’est une neurotoxine qui entraîne une paralysie partielle temporaire des muscles faciaux selon le site d’injection[13]. Selon où on l’injecte de nombreux problèmes esthétiques du sourcil peuvent être corrigés. Les rides dynamiques profondes dues à la contracture de la gabelle et du procerus au niveau du corps central du sourcil sont des rides qui donnent l’impression que l’on est en colère, inquiet ou malheureux et les injections de la toxine botulique sont très efficaces pour les corriger. L’injection de la toxine botulique dans la partie orbitaire latérale du muscle orbiculaire ­paralysera le muscle abaisseur de la partie latérale du sourcil et peut relever la queue du sourcil, conférant au patient un lifting « médical » des sourcils. Bien que l’effet soit temporaire, de nombreux patients sont satisfaits de cette méthode, car ils espèrent éviter la chirurgie. L’injection dans les rides horizontales du muscle frontal réduira les rides dynamiques de la partie supérieure/centrale du front. Le muscle frontal est un muscle releveur du sourcil et l’on doit donc s’assurer d’équilibrer la quantité de toxine botulique injectée dans le muscle frontal par rapport aux muscles abaisseurs du sourcil (muscles orbiculaire, de la glabelle et du procerus), afin que les sourcils aient une apparence équilibrée et non asymétrique.

 

Il convient de demander à tous les patients qui envisagent une correction chirurgicale des sourcils, la réparation d’une blépharoptose et/ou une blépharoplastie s’ils ont reçu récemment des injections de toxine botulique dans le front, étant donné que cela peut influer sur les résultats finals de la correction des paupières.

 

Les gels d’acide hyaluronique ayant un effet de comblement réversibles jouent un rôle important dans la correction des rides statiques profondes des régions du front, de la glabelle et du procerus[12]. Plusieurs de ces produits de comblement sont utilisés en association avec la toxine botulique pour corriger les rides profondes du front. Des produits de comblement aux effets irréversibles sont également disponibles. Cependant, ils ont généralement un rôle plus limité dans la région péri-orbitaire.

 

Traitement chirurgical

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Une multitude d’approches chirurgicales peut être envisagée pour corriger la ptose des sourcils et du front. Celles-ci incluent la plastie transpalpébrale du sourcil par la voie directe, coronale, endoscopique ou par la région médiane du front[1,4].

 

Plastie directe/temporale du sourcil

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La technique qui est peut-être la plus simple est la plastie du sourcil par voie directe, qui consiste en l’incision directe de la peau et du muscle orbiculaire au-dessus du sourcil. Avec cette approche, on peut réaliser une incision juste au-dessus du sourcil et sur toute sa longueur ou dans la région plus temporale si la queue du sourcil est plus basse. Il faut veiller à ne pas réaliser l’incision trop médialement, étant donné qu’il y a un risque de lésion du nerf supra-orbitaire. Les inconvénients de cette approche incluent une cicatrice importante, la féminisation du sourcil temporal (un problème pour certains hommes) et l’incapacité de traiter les rides plus hautes (front) et médiales (glabellaires). Une plastie du sourcil par voie directe est très utile dans les cas de paralysie et d’asymétrie des sourcils, mais elle n’est pas idéale à cause de la cicatrice qui est visible aux patients dont la motivation est esthétique[1,4,9,14].

 

Plastie transpalpébrale du sourcil (transblépharoplastie)

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Pour les approches combinées où le patient subit une blépharoplastie et/ou une réparation de blépharoptose, la plastie transpalpébrale du sourcil ou transblépharoplastie est une option raisonnable pour un léger rehaussement du sourcil. La cicatrice est dissimulée dans l’incision de blépharoplastie et l’opération ne corrigera qu’une ptose modérée du sourcil. En utilisant l’incision dans le pli palpébral, une résection cutanée supra-sourcilière latérale est effectuée. Le périoste frontal est exposé et le sourcil est fixé au périoste au-dessus du rebord orbitaire[1,9].

 

Lifting médio-frontal

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Le lifting médio-frontal est très efficace chez les patients de sexe masculin qui présentent des rides profondes et des tempes dégarnies. Les rides profondes permettent de dissimuler les cicatrices du lifting médio-frontal[4,14]. Nerad a décrit une ­technique selon laquelle les incisions sont décalées sur le front, afin de corriger la région glabellaire[1]. L’excision de la peau du front et du tissu sous-cutané peut être refermée directement ou le chirurgien peu relever le sourcil avec des fils de suspension.

 

Lifting des sourcils par voie coronale

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Le lifting des sourcils par voie coronale demeure une technique très efficace pour le traitement de la ptose et des rides du front et les rides glabellaires[1]. L’incision peut être antérieure ou postérieure à la ligne capillaire. Les principales doléances des patients sont la cicatrice importante sur le cuir chevelu et un engourdissement du cuir chevelu. D’autres problèmes incluent l’alopécie, une nécrose cutanée et une asymétrie des paupières et des sourcils[14]. Le lifting des sourcils par voie coronale n’est pas recommandé chez la plupart des femmes qui ont une ligne capillaire haute ou chez les hommes qui présentent une calvitie masculine[4].

 

Au cours des dernières années, un nombre croissant de patients désirant obtenir une amélioration esthétique de leurs sourcils ont eu recours au lifting frontal par voie endoscopique, car ils étaient d’avis que les approches coronales entraînent des cicatrices disgracieuses et que les approches endoscopiques sont associées à des cicatrices moins visibles et à moins de problèmes en général. Dans une revue de plus de 1000 liftings par voie coronale, un groupe a constaté un taux de satisfaction de plus de 98 % parmi les patients et ceux-ci feraient le même choix si c’était à refaire4. Des telles études valident l’efficacité et l’utilité du lifting des sourcils par voie coronale dans la prise en charge de la ptose du sourcil.

 

Lifting frontal par voie endoscopique

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En raison des problèmes que certains chirurgiens et patients ont rencontrés avec le lifting des sourcils par voie coronale, il y a eu un mouvement concerté en faveur du lifting des sourcils par voie endoscopique. Comme nous l’avons noté précédemment, tous les patients ne nécessitent pas une intervention complexe et nombre d’entre eux obtiennent des résultats satisfaisants en ayant recours à des techniques plus simples[15]. Les avantages significatifs offerts par le lifting frontal par voie endoscopique incluent un meilleur maintien de la fonction des nerfs sensoriels, un plus faible taux d’alopécie, une élévation minime de la ligne capillaire, la possibilité de réaliser cette intervention chez des patients chauves et un rétablissement plus rapide[16]. L’intervention de base consiste à pratiquer de multiples incisions immédiatement au-dessus du sourcil et au niveau du cuir chevelu, à libérer les attaches du périoste le long du sourcil et de la région du front au moyen d’un matériel endoscopique, affaiblissant les muscles abaisseurs et la fixation du sourcil[17]. Les complications fréquentes incluent un rehaussement inadéquat, une asymétrie, des lésions de la branche frontale du nerf facial, la formation d’un hématome et une alopécie localisée.

 

Conclusion

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La ptose des sourcils peut avoir un impact important sur l’apparence de la partie supérieure du visage et de la région péri-oculaire. Les ophtalmologistes doivent pouvoir reconnaître cette pathologie distincte d’autres causes de « paupières tombantes » et comprendre les options thérapeutiques, afin de mieux guider leurs patients pour qu’ils reçoivent les soins les plus appropriés.

 

Le Dr Nijhawa est professeur adjoint de clinique en ophtalmologie à l’Université de Toronto et à l’Université McMaster, et vice-président au sein de Eye Physicians and Surgeons of Ontario, Toronto, Ontario.

 

Références:

1. Nerad JA. Dans : Krachmer JH (réd.). Oculoplastic Surgery: The Requisites in Ophthalmology. Mosby: Londres (R.-U.); 2001.

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3. Lam VB, Czyz CN, Wulc AE. The brow-eyelid continuum: an anatomic perspective. Clin Plast Surg. 2013;40(1):1-19.

4. Angelos PC, Stallworth CL, Wang TD. Forehead lifting: state of the art. Facial Plast Surg. 2011;27(1):50-57.

5. Branham G, Holds JB. Brow/upper lid anatomy, aging and aesthetic analysis. Facial Plast Surg Clin North Am. 2015;23(2):117-127.

6. Putterman AM. Cosmetic Oculoplastic Surgery: Eyelid, Forehead, and Facial Techniques, 3e éd. W.B. Saunders: Philadelphie (PA); 1999.

7. American Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. White Paper on Functional Blepharoplasty, Blepharoptosis, and Brow Ptosis Repair. Janvier 15 2015. Disponible aux membres de l’ASOPRS à http://www.asoprs.org.

8. Czyz CN, Hill RH, Foster JA. Preoperative evaluation of the brow-lid continuum. Clin Plast Surg. 2013;40(1):43-53.

9. Tyers AG. Brow lift via the direct and trans-blepharoplasty approaches. Orbit. 2006;25(4):261-265.

10. Oestreicher JH, Hurwitz JJ. The position of the eyebrow. Ophthalmic Surg. 1990;21(4):245-249.

11. Lew H, Goldberg RA. Maximizing symmetry in upper blepharoplasty: the role of microptosis surgery. Plast Reconstr Surg. 2016;137(2):296e-304e.

12. Briceño CA, Zhang-Nunes SX, Massry GG. Minimally invasive options for the brow and upper lid. Facial Plast Surg Clin North Am. 2015;23(2):153-166.

13. Connor MS, Karlis V, Ghali GE. Management of the aging forehead: a review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003;95(6):642-648.

14. Yeatts RP. Current concepts in brow lift surgery. Curr Opin Ophthalmol. 1997;8(5):46-50.

15. Michelow BJ, Guyuron B. Rejuvenation of the upper face. A logical gamut of surgical options. Clin Plast Surg. 1997;24(2):199-212.

16. Romo T,3rd, Yalamanchili H. Endoscopic forehead lifting. Dermatol Clin. 2005;23(3):457,67, vi.

17. Holck DE, Ng JD, Wiseman JB, Foster JA. The endoscopic browlift for forehead rejuvenation. Semin Ophthalmol. 1998;13(3):149-157.

 

Le Dr Nijhawan déclare qu’il n’a aucune divulgation à faire en association avec le contenu de cette publication.