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La névrite optique à l’ère de la MOGAD et de la NMOSD : redéfinir l’atypique

Par HAORAN CHARLES LI, M.Sc., M.D. et JONATHAN A. MICIELI, M.D., FRCSC

La névrite optique (NO) est une affection inflammatoire aiguë du nerf optique qui constitue souvent la première manifestation de la sclérose en plaques (SEP). Elle touche principalement les jeunes femmes. L’objectif principal de l’évaluation initiale est de faire la distinction entre une NO typique et les caractéristiques suggérant une présentation atypique qui nécessite des investigations supplémentaires. Ce numéro d’Ophtalmologie Conférences scientifiques examine la présentation clinique, la physiopathologie, les critères diagnostiques et le traitement de la NO démyélinisante dans la SEP, la maladie du spectre de la neuromyélite optique et la maladie du spectre des anticorps anti-glycoprotéine oligodendrocytaire de la myéline.

La névrite optique (NO) est une neuropathie optique inflammatoire touchant un ou les 2 nerfs optiques. La NO typique, soit idiopathique soit associée à la sclérose en plaques (SEP), demeure la forme la plus courante. Le diagnostic est établi en confirmant la neuropathie optique par une baisse de l’acuité visuelle (AV) ou une perte de champ visuel, un déficit pupillaire afférent relatif (DPAR), une dyschromatopsie et un œdème du disque optique (dans la NO antérieure). Lorsque la neuropathie optique a été établie, une cause inflammatoire est suspectée en présence de symptômes tels que des douleurs de l’œil ou des douleurs oculaires lors des mouvements extraoculaires. La plupart des patients récupèrent leur AV et leur champ visuel en quelques mois. Des corticostéroïdes à forte dose peuvent accélérer cette récupération, bien que les résultats à long terme soient généralement favorables, même sans traitement¹⁻². La présence de lésions cérébrales démyélinisantes à l’imagerie par résonance magnétique (IRM) augmente considérablement le risque de SEP future³.

La définition de la NO atypique s’est élargie pour inclure un large éventail de neuropathies optiques, notamment les maladies auto-immunes démyélinisantes telles que la maladie du spectre de la neuromyélite optique (NMOSD) et la maladie du spectre des anticorps anti-glycoprotéine oligodendrocytaire de la myéline (MOGAD), les maladies auto-immunes inflammatoires telles que la sarcoïdose et les causes infectieuses telles que la syphilis⁴⁻⁵. Les indices cliniques d’une névrite optique atypique comprennent le sexe masculin, l’apparition de la maladie avant l’âge de 18 ans ou après 50 ans, l’absence de douleur oculaire ou une douleur oculaire minime, l’atteinte bilatérale, un œdème sévère du disque optique et des hémorragies péripapillaires. D’autres caractéristiques atypiques comprennent une perte visuelle profonde (absence de perception de la lumière), une progression au-delà de 2 semaines et une faible récupération spontanée ou liée aux stéroïdes6. Les signes oculaires tels que l’uvéite ou les étoiles maculaires, ainsi que les signes systémiques de maladie auto-immune, de cancer ou d’infection, viennent étayer d’autres étiologies³⁻⁵. Les résultats radiographiques, notamment le rehaussement étendu du nerf optique, le rehaussement prédominant de la gaine ou l’atteinte du chiasma ou des voies optiques, indiquent également une NMOSD ou une MOGAD. Ces caractéristiques cliniques et d’imagerie sont résumées dans le tableau 1⁶.

Tableau 1. Caractéristiques cliniques et radiographiques de la NO atypique associée à la MOGAD et à la NMOSD

MOGAD, maladie associée aux anticorps anti-glycoprotéine oligodendrocytaire de la myéline ; NMOSD, maladie du spectre de la neuromyélite optique ; NO, névrite optique ; AV, acuité visuelle

La découverte de nouveaux auto-anticorps a profondément modifié l’approche diagnostique et thérapeutique de la NO, en particulier dans les cas associés à la NMOSD et à la MOGAD. La reconnaissance précoce des signes cliniques et radiologiques caractéristiques permet de réaliser rapidement des tests sérologiques et d’orienter le traitement, afin d’améliorer les résultats.

Cette revue résume les caractéristiques cliniques, la physiopathologie, les critères diagnostiques et les stratégies thérapeutiques actuels pour la NO démyélinisante dans la SEP, la NMOSD et la MOGAD. Les autres formes auto-immunes, infectieuses, paranéoplasiques, liées aux vaccins et pédiatriques dépassent le cadre de cet article.

Cas

Cas n° 1

Une femme caucasienne de 41 ans s’est présentée avec une vision floue depuis une semaine, accompagnée d’une douleur lors des mouvements extraoculaires de l’œil droit. Elle avait une acuité visuelle de 20/150 de l’œil droit et de 20/20 de l’œil gauche avec un DPAR droit à l’examen. La vision des couleurs était de 0/14 de l’œil droit sur les plaques d’Ishihara et normale de l’œil gauche. L’examen du fond de l’œil droit était normal, mais la tomographie par cohérence optique (OCT) a révélé une élévation de la couche de fibres nerveuses rétiniennes péripapillaires (pRNFL) et un scotome cécocentral sur le champ visuel (CV). L’IRM orbitaire avec contraste (T1 avec suppression des graisses après gadolinium) a montré un rehaussement d’un court segment du nerf optique intra-orbitaire droit. L’IRM cérébrale et rachidienne était normale. Elle a été traitée par méthylprednisolone intraveineuse (MPIV ; 1 g pendant 5 jours). Lors du suivi à 6 mois, son AV, sa vision des couleurs et son champ visuel étaient revenus à la normale, sans DPAR. On observait une pâleur temporale droite du disque optique et un amincissement temporal correspondant de la pRNFL et de la couche plexiforme interne des cellules ganglionnaires maculaires (mGCIPL; figure 1).

Figure 1. Image du fond d’œil, IRM, champ visuel et OCT dans le cas d’une névrite optique idiopathique.

A La photographie du fond d’œil droit lors de la consultation initiale démontrait un disque optique normal. B La photographie du fond d’œil droit lors du suivi à 6 mois mettait en évidence une pâleur temporale du disque (flèches rouges). C L’IRM axiale des orbites avec contraste (T1 avec suppression des graisses) montrait un rehaussement d’un court segment du nerf optique intra-orbitaire droit (flèche rouge). D-E L’OCT de la couche de fibres nerveuses rétiniennes péripapillaires (pRNFL) a montrait un épaississement dans l’œil droit (115 µm) et une épaisseur normale de la couche plexiforme interne des cellules ganglionnaires maculaires (mGCIPL). F-G Une OCT de la pRNFL objectivait un amincissement temporal dans l’œil droit et une réduction de l’épaisseur de la mGCIPL lors du suivi.

IRM, imagerie par résonance magnétique; OCT, tomographie par cohérence optique

Cas n° 2

Une femme de 44 ans présentait depuis 2 mois une faiblesse progressive des membres, des engourdissements, des hoquets réfractaires accompagnés de nausées et une vision floue de l’œil droit associée à une douleur lors des mouvements oculaires. Son AV était de 20/400 de l’œil droit et de 20/20 de l’œil gauche, avec un DPAR de l’œil droit à l’examen. La vision des couleurs de l’œil droit était de 0/14 sur les plaques d’Ishihara et elle était normale de l’œil gauche. L’œil droit présentait également un œdème du disque optique, une restriction diffuse du champ visuel et une élévation de la pRNFL à l’OCT. L’IRM orbitaire avec contraste (T1 avec suppression des graisses après gadolinium) montrait un rehaussement longitudinal étendu du nerf optique bilatéral, avec extension au segment intra-orbitaire droit et au chiasma optique gauche. L’IRM cérébrale était normale. Elle a reçu 1 g de MPIV pendant 5 jours, suivi d’une diminution progressive de la prednisone par voie orale, et a refusé l’échange plasmatique. Lors du suivi à 4 semaines, ses tests sériques étaient positifs pour les anticorps anti-aquaporine-4 immunoglobuline G (IgG anti-AQP4), et son AV s’était améliorée à 20/25 à l’œil droit sans DPAR et avec une vision des couleurs normale. L’examen du fond de l’œil et l’OCT montraient une réduction significative de l’œdème du disque optique (figure 2).

Figure 2. Image du fond de l’œil, IRM, champ visuel et OCT dans le cas d’une névrite optique associée à une NMOSD positive à l’AQP4.

A La photographie du fond d’œil droit à la présentation montrait un œdème marqué du disque optique. B La photographie du fond de l’œil droit à la visite de contrôle après 4 semaines montrait une réduction de l’œdème avec une pâleur temporale. C L’IRM axiale des orbites avec contraste (T1 avec suppression des graisses) a montré un rehaussement longitudinal étendu du nerf optique droit s’étendant jusqu’au segment intra-orbitaire et un rehaussement longitudinal étendu du nerf optique gauche s’étendant jusqu’au chiasma optique. D-E L’OCT à la présentation montrait une élévation significative de l’épaisseur de la pRNFL et une épaisseur normale de la mGCIPL. F-G L’OCT de suivi montrait une réduction du gonflement de la pRNFL et un amincissement précoce de la mGCIPL.

AQP4, aquaporine 4

Cas n° 3

Un garçon de 17 ans s’est présenté avec une vision floue de l’œil droit depuis 4 semaines, suivie d’une vision floue de l’œil gauche depuis 3 jours, accompagnée de douleurs lors des mouvements oculaires. Il présentait une AV de 20/80 de l’œil droit et de 20/80 de l’œil gauche, avec un DPAR de l’œil droit. Le test de vision des couleurs a révélé une incapacité à identifier la plaque de contrôle des 2 yeux. Il présentait un œdème important du disque optique avec des rides péripapillaires et de grands scotomes centraux sur le champ visuel des 2 yeux. L’IRM des orbites avec contraste (T1 avec suppression des graisses) montrait un rehaussement longitudinal bilatéral important des nerfs optiques, mais l’IRM cérébrale était normale. Il a reçu un traitement par MPIV (1 g par jour pendant 5 jours), suivi d’une diminution progressive de la prednisone par voie orale et de 7 séances d’échange plasmatique. Lors du suivi à 6 semaines, le test de la glycoprotéine oligodendrocytaire de la myéline (MOG)-IgG était positif et sa vision était redevenue normale dans les 2 yeux, sans DPAR. Il avait également une vision des couleurs normale et des points de sensibilité diminués, dispersés et non spécifiques dans les 2 yeux (figure 3).

Figure 3. Image du fond de l’œil, IRM et champ visuel dans le cas d’une névrite optique bilatérale associée à des anticorps anti-MOG.

A-B Les photographies du fond de l’œil prises à la présentation montraient un œdème important du disque optique avec des rides péripapillaires (flèches jaunes). C L’IRM axiale et coronale des orbites avec contraste (T1 avec suppression des graisses) a mis en évidence un rehaussement longitudinal bilatéral étendu des nerfs optiques (flèches rouges). D Le champ visuel de Goldmann à la présentation montrait de grands scotomes centraux.

MOG, glycoprotéine oligodendrocytaire de la myéline

Présentation clinique

NO associée à la SEP et idiopathique

La NO associée à la SEP et la NO idiopathique sont classées comme des NO « typiques » et représentent jusqu’à 90 % des cas⁷. La présentation habituelle est une perte visuelle unilatérale aiguë avec un DPAR, une douleur lors des mouvements oculaires et une altération de la vision des couleurs. Elle touche principalement les femmes (ratio femmes/hommes ~3:1) d’origine caucasienne, dont l’âge moyen est de 32 ans². La vision atteint généralement son niveau le plus bas en quelques jours. Une détérioration au-delà de 2 semaines est atypique et justifie la recherche d’autres causes. La plupart des patients commencent à se rétablir au cours du premier mois, même sans traitement8. Un DPAR unilatéral est à prévoir, mais il peut être absent en cas de NO bilatéral ou chez les patients ayant déjà souffert d’une NO dans l’autre œil, ce qui doit être pris en compte lors de l’évaluation.

Une grande partie des connaissances actuelles sur la NO typique provient de l’étude ONTT (Optic Neuritis Treatment Trial), une étude prospective, multicentrique, randomisée et contrôlée menée entre 1988 et 1991 auprès de 457 adultes (âgés de 18 à 46 ans) présentant une NO unilatérale depuis moins de 8 jours². La cohorte, composée à 77 % de femmes et à 85 % de personnes de race blanche, a été suivie pendant 15 ans, afin d’évaluer les effets des corticostéroïdes. Environ 50 % des patients ont finalement été classés comme atteints d’une NO associée à la SEP, les autres cas étant considérés comme idiopathiques². L’étude ONTT a probablement surestimé la prévalence de la NO idiopathique en raison de l’exclusion des cas bilatéraux et des cas présentant un œdème du disque optique marqué, ainsi que de la prédominance de personnes blanches dans l’échantillon. Cela peut expliquer pourquoi seulement 1,7 % des patients se sont révélés IgG anti-MOG positifs et aucun IgG anti-AQP4 positifs². Une étude contemporaine a montré qu’environ 57 % des cas étaient associés à la SEP, 29 % étaient idiopathiques, 5 % étaient associés à la MOG et 3 % à l’AQP4⁷.

Dans l’étude ONTT, la plupart des patients présentaient une perte visuelle légère à modérée au nadir : 67 % entre 20/20 et 20/200 et 33 % entre 20/200 et les mouvements de la main ; l’absence de perception de la lumière était rare. Plus de 90 % ont récupéré une AV ≥ 20/40 au cours de la première année. Les corticostéroïdes à forte dose ont accéléré l’amélioration de 1 à 2 lignes Snellen au cours des 2 premières semaines, mais l’AV finale à 1 an était similaire entre le groupe traité et le groupe d’observation². Des douleurs sont survenues chez 92 % des patients, souvent aggravées par les mouvements oculaires (87 %), et précédant la perte de vision chez environ 40 % d’entre eux. La dyschromatopsie (93,8 %) et le DPAR étaient des observations typiques. Des anomalies du CV étaient présentes chez 97,5 % des patients, mais sans schéma permettant de distinguer les cas typiques des cas atypiques de NO. L’examen du fond de l’œil était généralement normal, car la plupart des cas étaient rétrobulbaires ; seuls environ 35 % des patients présentaient une papillite, et l’œdème du disque optique était généralement léger, sans hémorragie ni exsudat².

La NO associée à l’AQP4

La NMOSD (maladie de Devic) est un spectre de pathologies inflammatoires démyélinisantes sévères du système nerveux central (SNC) qui touche principalement les nerfs optiques et la moelle épinière⁹. Elle représente environ 3 % de tous les cas de NO⁷ et touche principalement les femmes (9:1) d’origine asiatique ou africaine, avec un âge moyen d’apparition d’environ 41 ans, plus élevé que dans la NO associée à la SEP⁹. Autrefois considérée comme une variante de la SEP, la NMOSD est désormais reconnue comme une maladie distincte fortement liée aux IgG anti-AQP4, un canal aqueux astrocytaire¹⁰⁻¹¹. Bien que les termes « NO associée à la NMOSD » et « NO associée à l’AQP4 » soient souvent utilisés comme synonymes, seuls 70 % à 90 % des patients atteints de NMOSD sont IgG anti-AQP4 positifs¹², et jusqu’à 42 % des patients atteints de NMOSD étant IgG anti-AQP4 négatifs peuvent être IgG anti-MOG positifs¹³⁻¹⁴. Ainsi, cette revue utilise la terminologie fondée sur les anticorps lorsque cela est approprié.

La NO associée à l’AQP4 entraîne généralement une perte visuelle sévère : plus de 80 % des patients ont une AV ≤ 20/200 au nadir, et les résultats dépendent fortement du moment du traitement, les retards aggravant le pronostic. Même avec un traitement rapidement administré, la vision à long terme est généralement moins bonne que dans les cas de NO typique. Environ 60 % des épisodes se terminent par une AV finale ≤ 20/2005,¹⁵ et la plupart des patients font une rechute malgré un traitement immunosuppresseur ou immunomodulateur¹⁶. Bien que les manifestations varient, les signes d’alerte comprennent une NO bilatérale simultanée sévère, une myélite transverse étendue longitudinalement et un syndrome de l’area postrema (hoquet ou nausées/vomissements réfractaires). La douleur survient dans environ 50 % des cas et est moins fréquente que dans la NO associée à la SEP. Malgré les premiers rapports soulignant la nature bilatérale de la maladie, la plupart des patients présentent une forme unilatérale, avec une apparition bilatérale dans environ 20 à 30 % des cas¹⁰⁻¹¹⁺¹⁷. L’examen du fond de l’œil révèle un œdème du disque optique dans moins de 30 % des cas, reflétant une atteinte prédominante du nerf postérieur et une extension fréquente au chiasma¹¹.

La NO associée à la MOG

La MOGAD se manifeste par une NO et d’autres syndromes démyélinisants, notamment une myélite transverse, une encéphalomyélite aiguë disséminée, des syndromes du tronc cérébral, une encéphalite et des convulsions¹⁸. L’IgG anti-MOG sérique détectée par des tests sur cellules vivantes est le biomarqueur diagnostique¹¹. La NO associée à la MOG représente environ 5 % des cas de NO chez l’adulte et jusqu’à 50 % des cas chez l’enfant⁷⁺¹⁹. Contrairement à la NO associée à la SEP et à l’AQP4, la MOGAD touche indifféremment les hommes et les femmes, avec un rapport hommes/femmes d’environ 1:1¹⁸.

La perte de vision au nadir est souvent sévère (> 80 % inférieure à 20/200), comme dans le cas de la NO associée à l’AQP4, mais les résultats à long terme sont plus favorables, avec une AV finale moyenne proche de 20/30²⁰. L’atteinte bilatérale simultanée est d’environ 50 %, avec des douleurs fréquentes (~90 %), à l’instar de la NO associée à la SEP et dépassant les cas associés à l’AQP4¹¹. L’examen du fond de l’œil révèle un œdème du disque optique dans 70% à 80 % des cas, souvent accompagné d’hémorragies et de stries rétiniennes, qui peuvent imiter une neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique et contribuer à distinguer la NO associée à la MOG de la NO typiquement rétrobulbaire associée à l’AQP4 et à la SEP¹¹. Environ 50 % des patients font une rechute, le plus souvent avec un résultat positif au test MOG-IgG, bien que des rechutes puissent encore se produire en cas de séronégativité. Le statut des anticorps ne permet pas à lui seul de prédire de manière fiable l’évolution de la maladie⁵.

Sur les 177 sérums conservés dans l’ONTT, 3 étaient IgG anti-MOG-positifs (aucun n’était IgG anti-AQP4 positif), ce qui était prévisible en raison de la rareté de la MOGAD/de la NMOSD et de l’exclusion par l’ONTT des maladies bilatérales et d’un œdème du disque optique marqué. Aucun n’a développé de SEP au cours des 15 années suivantes, et tous présentaient un œdème discal et ont récupéré une vision de 20/20, y compris un patient traité par placebo qui présentait des mouvements de la main. Deux ont connu une seule rechute²¹.

Les principales distinctions démographiques et cliniques entre la NO associée à la SEP, à l’AQP4 et à la MOG sont présentées dans le tableau 2⁵.

Tableau 2. Caractéristiques démographiques et cliniques détaillées de la NO associée à la SEP, de la NO associée à l’AQP4 et de la NO associée à la MOG.

SEP, sclérose en plaques

Physiopathologie

La NO est une maladie à médiation immunitaire caractérisée par une inflammation et une démyélinisation. Dans la NO associée à la SEP, aucun antigène cible unique n’a été identifié, mais des mécanismes à médiation B et T sont en cause. Les lésions actives de la SEP présentent une immunopathologie humorale avec dépôt de complément et infiltration par les lymphocytes B et les lymphocytes T CD8+, qui endommagent la myéline et libèrent des médiateurs inflammatoires qui entraînent la démyélinisation, la perte axonale et la mort neuronale⁵⁺¹¹.

L’AQP4 est un canal aqueux présent sur les astrocytes dans tout le SNC, y compris les astrocytes du nerf optique, les astrocytes rétiniens et les cellules de Müller, offrant ainsi de multiples sites de dysfonctionnement visuel. La liaison AQP4-IgG active le complément, produisant des anaphylatoxines et provoquant des lésions collatérales aux oligodendrocytes voisins. Les microglies et les leucocytes polymorphonucléaires/mononucléaires recrutés amplifient les lésions par cytotoxicité dépendante des anticorps, dégranulation induite par le complément, libération de cytokines et phagocytose dépendante des anticorps. Les astrocytes du nerf optique sont la cible principale, bien que l’implication des astrocytes rétiniens et des cellules de Müller soit moins évidente¹¹.

La MOG est située sur la gaine de myéline externe. L’histopathologie dans la NO associée à la MOG montre des lésions dépendantes et indépendantes des anticorps, notamment un dépôt de complément, des infiltrats de lymphocytes T CD4+, une astrogliose et une activation microgliale. Contrairement à l’IgG anti-AQP4, l’IgG anti-MOG seule produit une démyélinisation minimale, ce qui suggère que le complément n’est pas l’événement déclencheur. Les lésions tissulaires sont probablement causées par une phagocytose à médiation cellulaire dépendante des anticorps impliquant l’IgG anti-MOG, les lymphocytes T CD4+ et les macrophages chargés de la MOG¹¹.

Diagnostic

La NO typique reste un diagnostic clinique, se manifestant classiquement par une perte de vision unilatérale et subaiguë, une douleur lors des mouvements oculaires, un DPAR et des signes caractéristiques au niveau du nerf optique. Des tests approfondis ne sont pas nécessaires dans les cas typiques, mais les caractéristiques atypiques nécessitent une évaluation plus approfondie. En cas de suspicion de NO associée à l’AQP4 ou à la MOG, il convient de doser les taux sériques d’IgG anti-AQP4 et d’IgG anti-MOG. L’IRM, l’OCT et la périmétrie automatisée fournissent des informations diagnostiques complémentaires.

L’AQP4 est concentrée dans les astrocytes et les cellules épendymaires, en particulier au niveau des processus périvasculaires le long de la barrière hémato-encéphalique. Le test IgG anti-AQP4 est mieux réalisé à l’aide d’un test de tri cellulaire activé par fluorescence (sensibilité d’environ 75 %, spécificité d’environ 99 %)²². La MOG est une glycoprotéine de surface de la myéline présente dans les nerfs optiques, le cerveau et la moelle épinière. Le test de l’IgG anti-MOG permet d’établir un diagnostic de MOGAD dans des contextes cliniques/IRM compatibles. L’interprétation des titres est essentielle : les titres de 1:20 à 1:40 ont une valeur prédictive positive (VPP) d’environ 50 % (contre 100 % à 1:1000) ; dans les phénotypes atypiques, les titres < 1:100 ont une VPP d’environ 10 %²³. L’IgG anti-MOG devient souvent indétectable après la crise initiale (~33 %), et les lésions IRM associées disparaissent fréquemment, plus souvent que dans la SEP ou la NO associée à l’AQP4, ce qui rend le diagnostic rétrospectif difficile sans études en phase aiguë²⁴.

L’IRM orbitaire aide à différencier les sous-types de NO. La NO aiguë présente généralement une hyperintensité en T2 et/ou un rehaussement en T1 avec le gadolinium. La NO typique est rétrobulbaire dans environ 67 % des cas et présente un rehaussement sur un segment court sans atteinte du chiasma, des voies, des périneurites ou de la graisse orbitaire⁵. La NO associée à l’AQP4 présente généralement des lésions longitudinales étendues (> 50 % de la longueur du nerf) avec une prépondérance postérieure (~ 70 %) et un rehaussement périneuritique/de la graisse orbitaire minimal. Les lésions isolées du chiasma ou de la voie optique sont plus fréquentes dans la NO associée à l’AQP4²⁵. Il est important de distinguer la NO associée à l’AQP4 de la NO associée à la SEP, car plusieurs traitements de la SEP (par exemple, les interférons b, le fingolimod, le natalizumab) peuvent aggraver la NMOSD²⁶. La NO associée à la MOG est également étendue longitudinalement, mais touche principalement le segment antérieur du nerf optique (70 % à 80 %)¹¹. L’atteinte du chiasma se présente généralement comme le prolongement d’une lésion nerveuse de longue durée plutôt que comme une maladie isolée du chiasma, à l’instar de la NO associée à l’AQP4⁵. Le rehaussement périneuritique/orbitaire est fréquent dans la MOG (environ 50 %) mais rare dans l’AQP4 ou la NO typique²⁵.

L’IRM cérébrale est la référence en matière de stratification du risque de SEP. Environ 20 % des patients atteints de SEP présentent initialement une névrite optique²⁷. Dans l’étude ONTT et l’étude longitudinale ON, environ 50 % des patients atteints de névrite optique monosymptomatique présentaient des modifications IRM suggérant une SEP²⁸. Une IRM de base normale indique un risque de SEP d’environ 15 % à 5 ans et d’environ 25 % à 15 ans, tandis que ≥ 3 lésions indiquent un risque d’environ 50 % et d’environ 75 %, respectivement³. L’IRM aide également à distinguer les différents types de NO : la SEP se caractérise par des « doigts de Dawson » périventriculaires, des lésions juxtacorticales et infratentorielles, et des lésions partielles courtes (< 3 segments) de la moelle épinière²⁹. La NMOSD touche les régions à forte expression d’AQP4 et se caractérise par une myélite transverse étendue longitudinalement (≥ 3 segments) avec atteinte centrale, souvent complète, de la moelle épinière¹⁷. La MOGAD se manifeste par des lésions corticales-subcorticales floues et des lésions spinales de type « signe H » prédominant dans la matière grise, avec une meilleure récupération qu’avec la NMOSD³⁰. Les critères de McDonald 202429, NMOSD 2015¹⁷ et MOGAD 2023³⁰ ne sont pas abordés en détail en raison des limites de caractères.

Les anomalies du CV sont variables et non spécifiques. Une dépression diffuse ou centrale prédomine dans les cas typiques de NO et de MOGAD, tandis que les anomalies altitudinales sont relativement plus fréquentes dans les cas de NO associés à l’AQP4¹¹. La périmétrie en série permet de suivre la récupération et est corrélée à la perte structurelle observée à l’OCT.

L’OCT permet une quantification reproductible de la perte axonale et ganglionnaire rétinienne. La pRNFL et la mGCIPL sont les paramètres clés⁶. Le gonflement aigu de la pRNFL est plus important et plus fréquent dans la NO associée à la MOG que dans la NO associée à l’AQP4 ou la NO typique⁵. L’ampleur de la perte de pRNFL/mGCIPL permet de prédire la vision à long terme¹¹. L’amincissement de la pRNFL peut ne pas apparaître avant environ 3 mois, tandis que la perte de mGCIPL peut survenir en moins d’un mois⁵⁻⁶. L’atrophie chronique est plus prononcée dans la NO associée à l’AQP4, parallèlement à son pronostic visuel plus défavorable.

Le potentiel évoqué visuel (PEV) évalue l’intégrité de la voie afférente. La démyélinisation prolonge la latence P100 avec une amplitude préservée ; les neuropathies ischémiques, compressives et toxiques réduisent plus souvent l’amplitude sans changement significatif de la latence. Ainsi, une latence prolongée avec une amplitude préservée confirme la NO⁶. Le PEV a une utilité diagnostique limitée, mais peut aider dans les cas subtils ou bilatéraux⁵. L’OCT est généralement plus performante que le PEV pour détecter les séquelles structurelles, et son omniprésence a réduit l’utilisation du PEV en dehors des centres universitaires³¹.

Prise en charge

Traitement des formes aiguës

Pour les NO aiguës associées à la SEP, un traitement par corticostéroïdes à forte dose ou une simple observation sont tous deux appropriés. L’étude ONTT a montré que les stéroïdes accélèrent la récupération visuelle d’environ 1 à 2 lignes Snellen au cours des 2 premières semaines, mais ne modifient pas le résultat final². Le traitement standard correspond à celui de l’étude ONTT : 1 g/jour de MPIV pendant 3 à 5 jours, avec ou sans diminution progressive de la prednisone par voie orale². La prednisone à forte dose par voie orale (1 250 mg/jour pendant 5 jours) ou le MP par voie orale donnent des résultats non inférieurs et peuvent être plus rentables³²⁻³³. La prednisone à faible dose par voie orale (1 mg/kg) augmente le risque de rechute précoce et n’est pas recommandée².

En cas de suspicion de NO atypique, un traitement précoce est préférable, car celui-ci est corrélé à une meilleure préservation de la pRNFL et de la vision11 et les tests d’anticorps peuvent prendre plusieurs semaines. Dans le cas du NMOSD, la MPIV est généralement administrée pendant ≥ 5 jours, suivi d’une diminution progressive de la prednisone (1 mg/kg/jour pendant 6 à 8 semaines)⁵. L’ajout d’un échange plasmatique (PLEX) améliore les résultats : l’AV finale moyenne est d’environ 20/50 avec MPIV+PLEX contre environ 20/400 avec MPIV seule, et les données randomisées montrent une récupération complète d’environ 50 % lorsque le PLEX est initié dans les 2 jours contre environ 5 % lorsqu’il est initié après 20 jours³⁴⁻³⁵. Les données rétrospectives soutiennent systématiquement le PLEX dès le début en cas de crises sévères.

La NO associée à la MOGAD répond généralement à un traitement par MPIV (3 à 5 jours), suivi d’une diminution progressive de la prednisone par voie orale (1 mg/kg/jour pendant 6 à 8 semaines) ; des posologies orales à forte dose peuvent être efficaces⁵. Un PLEX précoce est recommandé en cas de crises sévères ou d’absence d’amélioration après 2 semaines⁵⁺³⁶. L’immunoglobuline intraveineuse (IGIV) est une option raisonnable pour les cas réfractaires³⁷. Les essais randomisés sur des médicaments non stéroïdiens, notamment la simvastatine, l’érythropoïétine, la phénytoïne, l’opicinumab, l’amiloride, l’acide lipoïque, le fingolimod et l’interféron-b, n’ont pas démontré de bénéfice³⁸.

Prise en charge à long terme

Le traitement à long terme vise à prévenir les rechutes et à préserver la vision. Il doit être adapté à la maladie spécifique. Dans la SEP, les traitements modificateurs de la maladie (TMM) réduisent le risque de rechute grâce à la séquestration des lymphocytes, à la modulation des cytokines et à la déplétion immunitaire. L’initiation précoce d’un TMM après un premier épisode de démyélinisation retarde la conversion en SEP définitive et réduit les taux de rechute futurs. L’interféron-b et l’acétate de glatiramère restent les options de première intention, tandis que les anticorps monoclonaux plus efficaces (par exemple, le natalizumab, l’ocrélizumab) offrent une meilleure protection chez les patients à haut risque. Il est essentiel de distinguer précisément la SEP de la NMOSD, car plusieurs traitements de la SEP, notamment les interférons-b, le fingolimod et le natalizumab, peuvent déclencher des crises sévères de NMOSD5. Pour plus de détails sur les TMM de la SEP, voir McGinley et coll³⁹.

Quatre médicaments sont approuvés pour la NMOSD38. L’éculizumab (inhibition de C5) est approuvé pour la forme AQP4-IgG positive et la forme négative de la maladie. L’inébilizumab (anti-CD19) et le satralizumab (inhibition du récepteur de l’interleukine-6) sont approuvés pour la NMOSD AQP4-IgG positive, et le ravulizumab-cwvz est un inhibiteur C5 à action prolongée pour les adultes AQP4-IgG positifs. L’azathioprine, le mycophénolate mofétil et le rituximab restent largement utilisés hors indications, sur la base d’une longue expérience³⁸. Des informations supplémentaires sont disponibles dans Gospe et coll⁴⁰.

Dans la MOGAD, environ 50 % des patients ne subissent qu’une seule crise suivie d’une bonne récupération, de sorte que le traitement à long terme est souvent reporté. Le traitement est envisagé en cas de mauvaise récupération ou de maladie récidivante³⁸ Il n’existe aucun traitement approuvé par Santé Canada. Les données observationnelles associent le mycophénolate mofétil, l’azathioprine, les IGIV et le rituximab à une réduction des taux de rechute ; le taux le plus bas est souvent associé aux IGIV³⁸. Une méta-analyse de 41 études principalement rétrospectives soutient l’utilisation de l’azathioprine, du mycophénolate, du rituximab, des IGIV et du tocilizumab pour réduire le risque de rechute chez les enfants et les adultes atteints de MOGAD⁴¹. Des essais contrôlés prospectifs restent nécessaires de toute urgence.

Orientations futures dans le traitement de la NO

Malgré les progrès réalisés dans le traitement des formes aiguës, les thérapies actuelles sont principalement anti-inflammatoires et ne permettent pas de réparer les lésions structurelles, ce qui suscite un intérêt pour la neuroprotection et la remyélinisation. Les stratégies neuroprotectrices visent à limiter les lésions axonales pendant l’inflammation aiguë, tandis que les thérapies de remyélinisation visent à restaurer la conduction et l’intégrité des tissus. Des médicaments tels que la mémantine, l’érythropoïétine, l’interféron-b, la phénytoïne et la clémastine ont été étudiés, mais des revues récentes n’ont montré aucun bénéfice clinique constant, et des recherches supplémentaires sont nécessaires⁴². Les approches de remyélinisation envisagées, notamment l’opicinumab, l’ibudilast et les thérapies à base de cellules souches mésenchymateuses (CSM), n’ont pas démontré de récupération visuelle fiable dans la NO. L’opicinumab s’est révélé prometteur en phase préclinique, mais a été abandonné faute d’avoir satisfait à plusieurs critères d’évaluation de phase II. L’ibudilast possède des propriétés neuroprotectrices dans la SEP, et les thérapies dérivées des CSM ont montré un potentiel de réparation de la myéline, mais ces 2 approches restent à l’étude4⁴². La thérapie génique ciblant la neuroprotection ou la régénération des cellules ganglionnaires rétiniennes en est à un stade préclinique initial et reste encore loin d’une application clinique dans le traitement de la NO⁴².

Cas (suite)