Les nouvelles versions de médicaments connus incluent le latanoprost 0,005 % sans agent de conser- vation, le bimatoprost administré par le biais d’un implant intracamérulaire et le latanoprostène bunod. Les médicaments disponibles aux États-Unis (É.-U.), mais qui ne le sont pas encore au Canada, incluent l’inhibiteur de la Kinase rho (ROCK) – le nétarsudil et l’association nétarsudil/latanoprost. Les caractéris- tiques cliniques de chacun seront examinées.

 

Le latanoprost sans agent de conservation

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Le latanoprost, une préparation sans agent de conservation, a été approuvé par Santé Canada en 2018¹⁰. Son efficacité est similaire à celle du latanoprost¹¹, mais l’application d’une dose unitaire minimale chez certains patients offre d’importants avantages. L’utilisation de multiples collyres¹² et l’exposition cumulative au chlorure de benzalkonium a eu un effet négatif sur les résultats de la chirurgie du glaucome et sur l’intégrité de la surface oculaire¹³⁻¹⁴. D’autres options sans agent de conservation sont dispo- nibles au Canada, incluant le chlorhydrate de dorzolamide et l’association chlorhydrate de dorzolamide/ maléate de timolol.

 

Implant de bimatoprost

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La non-adhésion au traitement du glaucome est une cause majeure d’échec thérapeutique¹⁵⁻¹⁷. L’utilisation d’un implant de bimatoprost injectable biodégradable approuvé par la Food and Drug Administration américaine vise à réduire la PIO à long terme¹⁸. L’implant est administré en cornée claire grâce à un injecteur pré-chargé¹⁹ et flotte généralement à la position 6 heures de la chambre antérieure où il demeure stable. L’implant tout d’abord s’agrandit, puis se biodégrade au fur et à mesure qu’il dispense le médicament et finit par disparaître. La baisse de la PIO à 16 semaines était statistiquement et clinique- ment significative et l’on a enregistré des baisses moyennes de 7,2, 7,4, 8,1 et 9,5 mm Hg avec différents dosages d’implant comparativement à 8,4 mm Hg dans des yeux témoins traités avec le bimatoprost en solution topique¹⁹. La plupart des événements indésirables oculaires étaient transitoires et liés à l’injection. La cataracte a été rapportée dans un œil à l’étude et il n’y a pas eu de rapports d’œdème maculaire cystoïde ou d’endophtalmie.

 

Latanoprostène bunod (LBN)

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Le LBN est un nouveau médicament qui exerce une double action : il a la même structure moléculaire de base que le latanoprost, mais porte également un groupement de mononitrate de butanédiol qui libère de l’oxyde nitrique (NO)²⁰. Une fois libéré, le NO détend le maillage trabéculaire, améliorant l’écoulement en élargissant les espaces intercellulaires. Par conséquent, le LBN améliore l’évacuation par voie conventionnelle et uvéosclérale. Les études APOLLO et LUNAR ont montré que le LBN 0,024 % administré une fois par jour était associé à une baisse significativement plus importante de la PIO moyenne que le timolol administré deux fois par jour²¹⁻²² et l’étude VOYAGER a montré que le LBN est plus efficace que le latanoprost²³. Les résultats en matière d’innocuité furent simi- laires entre les deux groupes. Peu importe le traitement, plus de 1% des participants ont rapporté des réactions adverses de sévé- rité faible ou moyenne, telles que : irritation oculaire, hyperémie conjonctivale, sécheresse oculaire et une douleur au site d’ins- tillation. Les événements indésirables non oculaires sévères ou graves étaient rares et aucun n’était considéré comme étant associé au traitement.

 

Inhibiteurs de ROCK

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Les inhibiteurs de ROCK diminuent la contraction induite par l’actine-myosine, relâchant le maillage trabéculaire et ont trois mécanismes d’action : l’amélioration de l’écoulement par voie conventionnelle, la réduction de la pression veineuse épisclérale et la diminution de la production d’humeur acqueuse²⁴⁻²⁵. Les études ROCKET-1 et ROCKET-2 de phase III ont rapporté que l’administration uni- et biquotidienne du nétarsufil était non infé- rieure à celle observée avec le timolol pour réduire significative- ment la PIO de départ à tous les points dans le temps dans les groupes étudiés avec une PIO de base maximale < 25 mm Hg²⁶. De même, l’étude ROCKET-4 a montré la non-infériorité du nétar- sudil à tous les points dans le temps par rapport au timolol dans une population pour laquelle le critère d’inclusion pour la PIO était plus large et se situait dans la gamme >20-< 30 mm Hg²⁷. Les auteurs ont conclu que le nétarsudil réduit la PIO quelle que soit la valeur pressionnelle de base, contrairement au timolol avec lequel le niveau de réduction de la pression est supérieur lorsque la pression de base est plus élevée. Les données d’innocuité étaient similaires dans ces études : une hyperémie et une hémorragie conjonctivales ont été rapportées significativement plus souvent dans les groupes traités par le nétarsudil (47,9 %–53,2 %) vs le timolol (8,2%–10,8%). L’hémorragie conjonctivale était générale- ment due à de petites pétéchies qui se résorbaient spontanément. Une cornée verticillée a été observée dans les groupes recevant le nétarsudil (5,4 %–24,5 %), cette anomalie survenant à 6-13 semaines. L’acuité visuelle n’était pas affectée et un rapport de suivi à long terme est prévu.

 

L’association nétarsudil-latanoprost s’est révélée statistique- ment supérieure à chacun des médicaments pris individuelle- ment dans 2 essais de phase III²⁸. Les PIO diurnes moyennes à 2 semaines pour l’association médicamenteuse, le nétarsudil seul et le latanoprost seul étaient 15,3 mm Hg, 18,1 mm Hg et 17,5 mm Hg, respectivement, par rapport aux PIO diurnes moyennes de base de 23,6 mm Hg, 23,6 mm Hg et 23,5 mm Hg, respectivement. Ces différences entre les groupes étaient mainte- nues à 6 et 12 semaines (P < 0,0001à tous les points dans le temps). Une réduction de la PIO  40 % a été observée chez 30,9 % des patients du groupe recevant l’association médicamen- teuse vs 5,9 % avec le nétarsudil et 8,5 % avec le latanoprost. Une hyperémie conjonctivale et une cornée verticillée ont été obser- vées à une plus grande fréquence dans les groupes traités par le nétarsudil comparativement au groupe traité par le latanoprost.

 

Lasers

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Les thérapies au laser actuelles peuvent être utilisées de plusieurs façons pour traiter le glaucome. Les applications théra- peutiques pour les 3 méthodes examinées ici incluent le ciblage du maillage trabéculaire pour augmenter l’écoulement de l’humeur aqueuse, l’ablation des processus ciliaires pour diminuer la production de l’humeur aqueuse et la réalisation d’une irido- tomie périphérique au laser pour prévenir un bloc pupillaire.

 

Trabéculoplastie au laser

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La trabéculoplastie sélective au laser (SLT) est actuellement la thérapie au laser la plus largement utilisée pour le glaucome à angle ouvert (GAO) et a remplacé la trabéculoplastie au laser Argon (ALT)²⁹⁻³¹. La SLT permet de réduire efficacement la PIO de  20 % au-dessous de la valeur de base dans 40 à 85% des yeux à 2 ans³². La réduction de la PIO au moyen de la SLT est similaire à celle obtenue avec un traitement médical, ce qui peut réduire ou retarder la nécessité d’utiliser un médicament anti- glaucomateux, améliorant ainsi la commodité, l’adhésion, le confort et l’apparence pour le patient. Cette méthode est donc de plus en plus utilisée de façon plus précoce dans l’algorithme du traitement du glaucome avant une prise en charge médicale maximale et même comme traitement en première intention. Une étude prospective de grande échelle (LiGHT) examinant la SLT comme traitement initial a révélé que 75 % des patients ne nécessitaient plus l’instillation de collyres antiglaucomateux à 3 ans³³. L’aspect économique de la SLT est également favorable lorsqu’on la compare au traitement médical comme traitement en première intention pour le GAO. En tenant compte de la répé- tition de la SLT tous les 2 ans, une économie sur 6 ans de

206.45 $ et de 2992.67 $ par patient, respectivement, par rapport à la monothérapie et à la trithérapie, a été calculée pour notre système de santé canadien³⁴.

 

Un autre nouveau laser qui cible le maillage trabéculaire est la trabéculoplastie au laser micropulsé (TLM), qui a été décrite pour la première fois en 2005³⁵. Utilisant un laser diode, des impulsions répétées d’énergie de quelques microsecondes de durée sont délivrées au maillage trabéculaire, espacées de périodes de repos afin de réduire l’accumulation de chaleur et les lésions thermiques collatérales associées³⁶. Le mécanisme d’action de l’énergie générée en-dessous de la valeur seuil par la TLM demeure mal compris, ne causant pas de lésions ther- miques (comme avec l’ALT) ni de lésions cellulaires (comme avec la SLT)³⁷. Il n’existe pas de critères thérapeutiques observables avec ce traitement. L’énergie délivrée par le laser est générale- ment dosée à la baisse si le patient présente des douleurs. Le réglage du laser varie entre les études et l’absence de protocole standard de TLM est un inconvénient pour une application clinique généralisée de cette technique. Il n’y a actuellement pas d’études prospectives suffisamment puissantes comparant la TLM avec des techniques de trabéculoplastie au laser plus conventionnelles. Cependant, des résultats initiaux prometteurs ont révélé que la TLM peut réduire la PIO de 17 %³⁸ à 21 %³⁹, cet effet étant maintenu pendant 6 mois. La littérature ne rapporte pas de complications significatives menaçant la vision associée à la TLM⁴⁰ et on espère que l’on pourra démontrer que la TLM a une efficacité égale, mais un profil d’innocuité supérieur à la SLT.

 

Cyclophotocoagulation

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Une autre cible de la thérapie au laser du glaucome est l’humeur acqueuse produite par les corps ciliaires. La cyclo- photocoagulation transclérale (TCP) a été introduite dans les années 1970 et était traditionnellement réservée aux patients atteints d’un glaucome réfractaire ayant un faible potentiel visuel. Les nouvelles procédures, telles que la cyclophotocoagulation transclérale par laser micropulsé (MPC) et la cyclophoto-coagulation endoscopique (ECP), peuvent élargir les options offertes aux patients atteints de glaucome modéré ou sévère et peuvent même être envisagées dans les yeux ayant un bon potentiel visuel.

 

La cyclophotocoagulation micropulsée délivre une énergie laser pulsatile aux corps ciliaires. Le cycle « on » délivre 810 nm d’énergie thermique et entraîne des lésions thermiques par photocoagulation, alors que la phase « off » permet aux struc- tures adjacentes de refroidir, ce qui réduit les lésions de tissus collatéraux⁴¹. Une étude comparant la MPC avec la TCP conven- tionnelle a révélé que les deux modalités étaient efficaces et produisaient une baisse de 45 % de la PIO de base à 18 mois⁴². Cependant, de graves complications ont été observées plus fréquemment avec la TCP (60 %) comparativement au groupe MPC (12 %), ce qui pourrait être attribué aux lésions minimes des structures environnantes associées à la MPC. La MPC offre une alternative plus sûre à la TCP traditionnelle avec une effica- cité similaire, mais un taux plus faible de complications⁴¹. Cependant, des préoccupations ont été émises au sujet du déclin visuel observé post-MPC et de l’inflammation persistante de la chambre antérieure⁴³.

 

L’ECP, mise au point en 1992, est une approche intraoculaire par laquelle une énergie délivrée par un laser à diodes est appli- quée directement sur les corps ciliaires sous visualisation endoscopique⁴⁴. Cette technique diminue potentiellement le risque de surtraitement et a un profil d’innocuité supérieur comparativement à la TPC traditionnelle⁴⁵. L’ECP est relative- ment invasive, réalisée par une approche dite antérieure par incision limbique ou par un abord à la pars plana et elle est souvent associée à une phacoémulsification. Des données probantes indiquent que la réalisation des deux procédures en concomitance peut réduire la PIO et permet de réduire les médicaments antiglaucomateux⁴⁶⁻⁴⁸.

 

Iridotomie périphérique au laser

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L’iridotomie périphérique au laser (IPL) a été établie comme une intervention en première intention réalisée dans les cas de crise aiguë par fermeture primitive de l’angle (FPA) et il existe un large consensus sur le fait que l’iridotomie au laser est bénéfique dans l’autre œil des patients qui ont souffert d’une crise aiguë par fermeture de l’angle⁴⁹. Le rôle de l’IPL prophylactique dans la prise en charge des sujets asymptomatiques suspectés de FPA est incertain, les données actuelles sur les risques et les bénéfices étant plus faibles que l’on pensait antérieurement⁵⁰⁻⁵¹. L’essai Zhongshan Angle-closure Prophylaxis a fourni des données robustes indiquant que le taux de conversion d’une FPA suspectée à une crise aiguë de fermeture de l’angle était très faible, avec une incidence annuelle de < 1 % et a conclu que le bénéfice global de l’IPL pour prévenir la une perte significative de vision était modeste⁵¹. L’augmentation du volume du cristallin liée à l’âge est un facteur majeur contribuant à la fermeture primitive de l’angle. La tomographie en cohérence optique du segment antérieur a montré une augmen- tation significative des paramètres de largeur de l’angle chez les patients avant et après l’extraction de la cataracte comparativement à l’IPL⁵². L’étude EAGLE, une étude multi- centrique randomisée à grande échelle, a comparé l’extraction du cristallin clair avec l’IPL comme traitement initial de la fermeture primitive de l’angle avec une PIO >30 mm Hg ou du glaucome primitif à angle fermé⁵³. Les résultats étaient en faveur de la phacoémulsification comme option thérapeutique en première intention pour les patients répondant aux critères de l’étude, cette modalité ayant produit une amélioration de la qualité de vie rapportée par les patients, une réduction du besoin de médicaments et un moins grand nombre d’interventions chirurgicales. Les connaissances croissantes des mécanismes entraînant la survenue d’un glaucome à angle fermé peuvent susciter la remise en question de l’utilité de l’IPL prophylactique et l’adoption de l’extraction du cristallin de façon plus précoce dans l’algorithme du traitement.

 

Chirurgie

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La trabéculectomie avec la mitomycine C (MMC) et les dispositifs de drainage du glaucome (les implants Ahmed®, Ahmed Clearpath™ ou Baerveldt®) demeurent les modalités de référence pour le traitement chirurgical du glaucome, permettant d’obtenir une faible PIO⁵⁴. L’implant Ahmed est doté d’une valve contrairement aux implants Clearpath et Baerveldt qui n’en ont pas. Ces chirurgies entraînent des périodes de récupération relativement longues et le risque de graves complications⁵⁵. De plus, leur indication n’est pas clairement décrite dans le paradigme chirurgical pour les cas précoces et modérés. Une variété de petits implants et de techniques chirurgicales sont apparues au début des années 2000 pour tenter de résoudre ces problèmes. Ces techniques, connues collectivement comme étant moins invasives – les chirurgies minimalement invasives ou micro-invasives du glaucome (MIGS)⁵⁶, permettent de faire baisser modestement la PIO et ont un excellent profil d’in- nocuité. Les différentes MIGS peuvent être classées par la voie anatomique utilisée pour faciliter l’écoulement de l’humeur aqueuse. Le canal de Schlemm contourne la voie d’écoulement par le maillage trabéculaire (MT), soit avec un implant ou par l’excision des tissus. L’espace supra- choroïdal n’est pas utilisé actuellement. L’espace sous- conjonctival crée une bulle qui forme une voie d’écoule- ment pour l’humeur aqueuse. Cette section examine les principales procédures MIGS disponibles et les données sur leur efficacité.

 

Pontage trabéculaire – implant iStent®

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L’iStent et l’iStent inject® sont placés à travers le MT pour évacuer directement l’humeur aqueuse dans le canal de Schlemm. L’orifice central de l’iStent inject plus récent mesure 80 µm de diamètre avec une bride extérieure de 230 µm, la tête est dotée de 4 sorties latérales d’écoulement et le stent mesure 360 µm de long. Une étude prospective randomisée et contrôlée récente a comparé l’iStent inject conjointement à la phacoémulsification avec la phacoémul- sification seule chez des patients présentant un GAO primitif (GAOP) léger ou modéré⁵⁷. À 24 mois, 76 % des yeux dans lesquels un stent était implanté ont montré une réduction de 20 % de la PIO diurne sans médicament (moyenne de 6,9 mm Hg) vs 62 % des yeux témoins (moyenne de 5,4 mm Hg). Le profil d’innocuité était simi- laire dans les deux groupes. Une revue Cochrane de 2019 a montré des données de très faible qualité selon lesquelles le traitement par un iStent en association avec une phaco- émulsification comparativement à la phacoémulsification seule ou l’iStent comparativement à un traitement médical a augmenté la proportion des patients qui n’avaient plus besoin de collyre ou parvenant à un meilleur contrôle de la PIO à court, moyen ou long terme⁵⁸.

 

Hydrus®

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Le microstent Hydrus est un dispositif trimodal qui mesure 8 mm de long : l’extrémité dans la chambre anté- rieure permet l’écoulement de l’humeur aqueuse dans le canal de Schlemm et le corps du stent maintient la perméa- bilité et la tension dans le canal, améliorant l’écoulement. L’étude HORIZON a comparé le microstent Hydrus associé à la phacoémulsification avec la phacoémulsification seule. À 24 mois, 77 % du groupe Hydrus présentaient une réduction de 20 % de la PIO diurne (moyenne -7,6 mm Hg) comparativement à 58 % (moyenne -5,3 mm Hg) du groupe ayant subi une phacoémulsification⁵⁹. L’étude COMPARE, comparant Hydrus avec 2 dispositifs iStent pendant 12 mois, a montré un taux de succès chirurgical plus élevé et un moins grand nombre de médicaments pris par les patients avec Hydrus, avec des profils d’innocuité similaires⁶⁰.

 

Pontage trabéculaire – excision

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Le Kahook Dual Blade® (KDB), le Trabectome, le TrabEX™, le TrabEX+™ et la trabéculotomie transluminale assistée par gonioscopie (GATT) sont un groupe de disposi- tifs qui créent une coupe nette dans le MT et améliorent l’écoulement traditionnel de l’humeur aqueuse. Le KDB et le TrabEX sont des lames, le Trabectome utilise l’électro- cautérisation, et la GATT peut être réalisée avec une diode électroluminescente ou un fil de suture en prolène 6-0.

 

Une étude prospective d’un an sur la goniotomie réalisée au moyen de KDB associée à la phacoémulsification chez des patients atteints d’un GAOP a montré une baisse de 26 % de la PIO et une réduction de 50,0 % de l’utilisation moyenne de médicaments topiques abaissant la PIO⁶¹. Une revue rétrospective de dossiers médicaux d’une durée de 2 ans après une GATT à 360° a indiqué que la procédure était associée à une baisse de la PIO de 9,2 mm Hg (diminution de 14 à 37 % par rapport à la mesure de base) et à une réduction moyenne de 1,43 des médica- ments anti-glaucomateux chez les patients atteints de glau- come primitif et secondaire⁶². L’hyphème était la principale complication intra- et post-opératoire chez environ 30 % des cas. Dans une revue systématique, la GATT a permis une baisse significative de la PIO de 10 mm Hg et une réduction combinée du fardeau associé à la prise de médicaments de 1,7⁶³.

 

Conformément à une étude prospective randomisée et contrôlée d’un an, les patients atteints d’un GAOP traités par phacoémulsification-Trabectome ont obtenu une baisse similaire de la PIO par rapport à ceux ayant reçu une phacoémulsification-trabéculectomie avec la MMC (mesure de base 20,0 ± 5,3 réduite à 16,8 ± 2,7 mm Hg vs 23,1 ± 6,4 réduite à 17,1 ± 5,0 mm Hg, respectivement) avec un nombre similaire de médicaments anti-glaucomateux pris par les patients⁶⁴. La PIO moyenne à 1 an de 17,1 ± 5,0 mm Hg dans le groupe phacoémulsification-trabéculectomie était plus élevée que prévu, mais dans le groupe phaco- émulsification-Trabectome, l’incidence des synéchies anté- rieures périphériques (SAP) à long terme étaient plus élevée comparativement aux témoins.

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Formation d’une bulle sous-conjonctivale

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Le XEN® Gel Stent et le PreserFlo™ microshunt sont des dispositifs permettant la constitution d’une bulle de filtration qui contournent les voies d’écoulement de l’hu- meur aqueuse conventionnelles, traversant le tissu scléral jusqu’à la chambre antérieure et l’espace sous-conjonctival. À l’instar de la trabéculectomie, ces dispositifs nécessitent l’injection sous-conjonctivale de MMC.

 

Le XEN Gel Stent mesure 6 mm de long avec des diamètres intérieur et extérieur de 45 μm et de 150 μm, respectivement. Son utilisation conformément à la notice d’instruction consiste en l’insertion ab-interno, mais une approche ab-externo est également utilisée. Les résultats après deux ans d’une étude multicentrique dans laquelle le XEN Gel Stent était utilisé avec ou sans phacoémulsifica- tion ont révélé qu’une baisse  20 % de la PIO moyenne par rapport à la mesure de base a été obtenue dans 65,8 % des yeux, 44,7 % ne recevaient plus de traitements médi- camenteux dans les deux groupes et 24,2 % des yeux ont obtenu une PIO  12 mm Hg. Les complications étaient similaires à celles observées avec la trabéculectomie. Cependant, le taux d’aiguilletage des bulles était de 41,1 %⁶⁵.

 

Le PreserFlo Microshunt est un tube en polystyrène bio-inerte implanté ab-externo, doté d’une longue extré- mité sous-conjonctivale et d’une courte extrémité insérée dans la chambre antérieure. Le dispositif a un diamètre luminal de 70 µm et mesure 8,5 mm de long. Plusieurs études antérieures ont montré des effets favorables sur l’abaissement de la PIO et la réduction des médicaments avec un faible risque de graves complications⁶⁶. Une analyse à long terme est en cours.

 

Le groupe des MIGS comprend plusieurs dispositifs ayant différentes applications potentiellement cliniques et différents mécanismes d’action et taux de succès. Le coût et l’accès à ces dispositifs restent des enjeux considérables. Le rapport de l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé a conclu en 2019 que les données probantes étaient insuffisantes pour faire des recommandations spécifiques sur l’utilisation optimale et le financement des MIGS au Canada en raison des lacunes actuelles dans les connaissances et a recommandé des preuves addition-nelles de grande qualité⁶⁷. Ces dispositifs jouent encore un rôle important dans la prise en charge chirurgicale du glaucome dans notre population vieillissante visant une récupération visuelle plus rapide et un meilleur profil d’innocuité que les chirurgies conventionnelles.

 

Conclusion

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Les différentes options thérapeutiques pour le glaucome varient considérablement quant à leur facilité d’utili- sation, leur efficacité et leur innocuité. De nouveaux progrès dans les médicaments, les lasers et la chirurgie améliorent la flexibilité de notre arsenal thérapeutique. Par conséquent, le traitement optimal pour un patient en particulier dépendra de la situation clinique unique de ce patient.

 

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La version française a été révisée par le Professeur Pierre Lachapelle, Montréal.